淺談宮腔鏡手術的麻醉與鎮靜方法

王 玥（首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京 100026）

淺談宮腔鏡手術的麻醉與鎮靜方法

王 玥
（首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京 100026）

宮腔鏡手術；麻醉；鎮靜

1 內鏡發展的概況

近年來，隨著內鏡的出現和發展，它推動了臨床醫學的巨大進步，通過內鏡可以順利地檢查上、下消化道、泌尿道、呼吸道、婦產科、耳鼻咽喉科等疾病并做出詳盡而準確的診斷，加之內鏡檢查的安全、準確，絕大多數病人都能接受，而且在肉眼觀察的同時可進行活體病理學和細胞學檢查，故適應證相當廣泛。

內鏡手術較傳統的直視手術而言，有創傷小、對機體內環境干擾輕、手術并發癥和死亡率低、住院時間短和節省醫療費用等優點，隨著設備儀器的進步和對病人解剖、病理生理認識的不斷更新，內鏡手術的臨床應用日趨增多，應用范圍也越來越廣泛，除了在內鏡下施行的手術種類和范圍不斷增加，而且手術涉及的人群也不斷擴大，認為不宜施行內鏡手術的人群越來越少，所以內鏡手術所涉及到的病人病情和全身情況差別也不斷增大，有關內鏡手術的麻醉研究也越來越多[1]。

2 宮腔鏡的概況及適應癥、禁忌癥和并發癥

宮腔鏡是纖維內鏡的一種，將窺鏡放入宮腔內，可直接觀察子宮腔內部結構和病變，定位取材，比傳統的診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影以及超聲檢查要更直觀、準確、可靠，能減少漏診，明顯提高了診斷準確率，宮腔鏡檢查已成為一項新興的、有價值的婦科診斷技術，同時還可行手術治療如異常節育器取出、宮腔粘連分離、子宮縱隔切開、粘膜下子宮肌瘤切除、子宮內膜息肉切除等。

宮腔鏡手術的適應證有：異常子宮出血；月經過多；不孕癥；異常宮腔內聲像學及異常宮腔吸片細胞學所見；子宮內膜癌的分期；子宮肌瘤；檢查宮內節育器。

宮腔鏡手術的禁忌證有：絕對禁忌證有急性子宮內膜炎；急性附件炎；急性盆腔炎。因宮腔鏡檢查的操作會使炎癥擴散，因此絕對禁忌。相對禁忌證有大量子宮出血；妊娠；慢性盆腔炎。

宮腔鏡手術的常見并發癥主要包括：機械性損傷、出血、空氣栓塞、水中毒等。

3 宮腔鏡手術的麻醉與鎮靜方法

3.1 宮腔鏡手術麻醉與鎮靜的目的

盡管內鏡的出現屬于微創技術，但其治療也屬侵入性的方法，器械的改進和方法的輕柔均不能完全消除對患者的刺激，加之患者的恐懼，會對其心理造成不良的影響，特別是對年老體弱的患者，還會產生心肺功能的影響，對這類患者進行適當的鎮靜、鎮痛，甚至麻醉處理，不論對患者、操作者，以及疾病的診治都會帶來好處。而宮腔鏡手術一般時間較短，但因術中需要擴張宮頸管及切割子宮內膜或宮腔腫物，以及宮腔鏡手術所致的迷走神經緊張綜合征會對患者產生相當的痛苦，因此需在麻醉狀態下進行。而麻醉方式的選擇一般要根據手術時間和難易程度及患者的一般狀態來選擇[2]。

3.2 術前準備及麻醉選擇

術前準備包括術前患者病情的評估，術前應該對患者的ASA分級進行正確的評估，對于ASAⅠ～Ⅱ級的患者可耐受較好的鎮靜和麻醉，對于ASAⅢ～Ⅳ級的患者應引起重視，包括各種藥物及麻醉方式的選擇，應盡量減少并發癥的出現。

宮腔鏡手術的刺激僅限于宮頸擴張及宮內操作。感覺神經支配前者屬S2～4，后者屬T10～L2。其麻醉選擇取決于：診斷鏡或手術治療鏡用光學纖維鏡或是硬鏡；非住院病人還是住院病人；病人的精神心理狀態能否合作，病人對麻醉的要求；手術醫師的要求與熟練程度。

3.3 宮腔鏡檢查

一般可采取術前口服鎮痛藥、宮頸旁神經阻滯、宮頸管粘膜表面麻醉或子宮內膜噴淋麻醉。子宮頸疼痛的神經傳入是從宮頸經第2、3、4骶神經根進入脊髓，若在宮頸旁阻滯，對小手術可達到滿意的止痛效果，特別用于存在器質性疾病及老年病人，與靜脈全麻相比具有生理干擾小，恢復快和節省醫療費用的特點[3]，其缺點在于對手術部位較深及手術難度較大的操作難以提供滿意的麻醉效果，一般選擇在陰道穹窿部宮頸旁3，9點處進針0.5～1.0 cm，注入0.5～1.0%的利多卡因注射液（或0.375%布比卡因注射液）5 mL，3～5 min后即可手術。宮頸管粘膜表面麻醉和子宮內膜噴淋麻醉多采用利多卡因或布比卡因注射液在宮頸粘膜或子宮內膜處進行表面麻醉后數分鐘進行手術。

3.4 椎管內麻醉的選擇

子宮體的交感運動神經纖維來自T5～T10脊神經，感覺纖維沿T10～L1脊神經進入脊髓，故宮腔鏡手術的麻醉阻滯達到T8平面則可達到完全無痛。椎管內麻醉的特點是患者安靜無痛，血流動力學影響小，生命體征平穩，麻醉肌松效果滿意，不受手術時間的限制，術后還有一段時間的鎮痛作用，并且患者可清楚地表達自己的不適感覺，與麻醉醫師進行交流，麻醉醫師根據患者的表述及生命體征及早進行處理，使患者得到及時的治療，減少并發癥的發生。其缺點是會產生椎管內麻醉的相關并發癥如腰背痛，神經并發癥以及嚴重的全脊麻等。我院的情況是對粘膜下子宮肌瘤（Ⅰ型）的麻醉一般采取腰-硬聯合麻醉，選取L2～3或 L3～4間隙常規穿刺，鞘內注入0.5%布比卡因注射液3ml，硬膜外腔置管以便根據手術時間長短來追加藥物。其余的宮腔鏡手術基本上都選用喉罩全麻。

3.5 靜脈全麻的選擇

隨著短效靜脈麻醉藥及喉罩的使用，靜脈麻醉以丙泊酚或丙泊酚加阿片類鎮痛藥為主。該麻醉方法簡單，效果可靠，已作為目前臨床上常用的方法。

3.5.1 靜脈全麻的術前準備 為了防止誤吸，常規要求患者術前最少6～8 h禁飲禁食(NPO)。為了緩解患者的緊張情緒，可在術前一晚給于安定片口服，以減輕患者的焦慮。

3.5.2 靜脈全麻的藥物選擇 宮腔鏡手術的麻醉對藥物的選擇要求是起效快、恢復快、無蓄積作用、可控性強、且無心、肺損害等毒副作用。常用的藥物有鎮靜類藥物：咪噠唑侖、丙泊酚、依托咪酯等。鎮痛類藥物：阿片類藥物（芬太尼、瑞芬太尼等）、氯胺酮等。在靜脈麻醉中，單獨使用鎮靜藥或鎮痛藥很難進行合理有效的麻醉，也不能滿足手術要求，需要兩種藥物甚至更多種類藥物的聯合使用。

咪噠唑侖為苯二氮卓類的一種水溶劑，靜脈注射對血管的刺激性小，脂溶性高，起效快，0.07～0.15 mg/kg劑量的咪噠唑侖能提供20～40 min的有效鎮靜。其不良反應是心血管的抑制，呼吸抑制，精神運動性抑制。

丙泊酚為目前臨床上最常用的一種起效快、作用時間短的靜脈麻醉藥，為大豆油的乳化劑，靜脈注射1～2 mg/kg,0.5～1 min后意識消失，必要時可追加0.3～0.5 mg/kg。目前多采用血漿靶控輸注來進行麻醉誘導及維持，一般選用2～3 ug/kg/min，停藥后5～10 min可清醒應答。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴張的作用，應注意其心率減慢及血壓下降的副作用。

依托咪酯為一種快速作用的鎮靜、催眠藥，有水溶性和脂溶性兩種制劑，由于其心血管的副作用小，目前常用于心血管系統不穩定的患者，靜脈注射0.3 mg/kg，1 min后入睡，維持5～10 min。注射速度過快患者會明顯的肌肉顫動。

阿片類鎮痛藥的應用，由于其呼吸抑制的副作用，臨床應用中一定要注意呼吸的管理，目前常用瑞芬太尼3～4 ng/kg/min 血漿靶控輸注。也有報道氯胺酮用于宮腔鏡手術的輔助用藥，認為閾下劑量的氯胺酮能降低丙泊酚的誘導劑量，從而使血液動力學指標保持穩定[4]。

4 宮腔鏡手術的麻醉監測及并發癥的處理

宮腔鏡手術的麻醉監測除了常規的生命體征的監測外，還應該進行呼吸末二氧化碳、中心靜脈壓、電解質、血糖、和動脈血氣等監測以確保患者的安全和及時地協助手術醫生發現宮腔鏡操作所帶來的相關并發癥，并進行積極的治療；對于可能出現的術后疼痛或是惡心、嘔吐等問題，應做到術前的防治以及術后積極的對癥治療。

TURP綜合征是宮腔鏡手術常見的并發癥之一，發生率約為5%～10%[5]由于體內吸收大量非電解質灌流液后所引起的一系列癥狀和體征。患者首先表現為心率緩慢和血壓增高，繼而出現血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。其發病機制系由于在正壓下灌流液吸收致高血容量、低鈉血癥，使血漿滲透壓降低。如果診斷和治療不及時，還有可能出現抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。治療原則可采用吸氧和利尿劑，糾正低鈉血癥及對癥治療，值得注意的是，靜脈補鈉必須格外小心，切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。

靜脈空氣栓塞是宮腔鏡手術嚴重、罕見但致命的又一種并發癥。臨床表現為呼氣末CO2壓力突然下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區可聞及大水輪音 ，此為空氣進入心臟的典型征象。目前對采用全身麻醉的病人，進行CO2水平監測，呼氣末CO2]壓力下降已成為空氣栓塞最重要的早期征象。臨床上要避免Trendelenburg位，小心擴張宮頸管，避免損傷肌壁。治療原則[6]應停止手術操作，給予吸氧，必要時行心肺復蘇，應用血管活性藥物穩定循環，以及高壓氧的治療。

綜上所述，宮腔鏡手術的麻醉與鎮靜方法的選擇應根據手術時間的長短，手術的難易程度，以及患者的健康狀況來進行合適的選擇。而且無論選擇哪一種方法，前提是保證患者的安全，做好監護，及時發現和處理相關并發癥。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第三版.人民衛生出版社,2006:1 360.

[2]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].人民衛生出版社,1987:212.

[3]李仲廉,鄧乃封,主編.婦產科麻醉學[M].第一版.天津科學技術出版社,2001:217.

[4]鄭吉鍵,靳風玲,金清塵,等.閾下劑量氯胺酮對異丙酚靜脈復合誘導時心血管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志,1998,14(2):125-126.

[5]夏恩蘭,李自新,主編.婦科內鏡學[M].人民衛生出版社，2001:60-64.

[6]Mirski MA,Lele AV,Fitzsimmons L,et al.Diagnosis and treatment of vascular air embolism[J].Anesthesiology,2007,106(1):164-177.

（本文編輯 董林）

Discuss methods of anesthesia and sedation in hysteroscope operation

WANG Yue
(Department of anesthesiology,Beijing Maternity Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Hysteroscope operation;Anesthesia;Sedation

R614

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