雙胎妊娠并發癥及其護理進展

馮姣姣，李雅岑

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

隨著輔助生育技術的廣泛開展、發展和促排卵藥物的使用，雙胎或多胎妊娠的發生率越來越高。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕期并發癥、圍產兒死亡率明顯增多，早產發生率高，母兒合并癥多，分娩時難產發生率高，已引起婦產科學術界高度重視［1］。加強多胎妊娠孕婦圍產期保健，及時、有效地防治并發癥，降低圍產兒死亡率，成為產科護理的重點。本文就雙胎妊娠并發癥及其護理進展綜述如下。

1 雙胎妊娠并發癥概況

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的妊娠風險及母嬰不良事件的發生率明顯增加。文獻報道［2-10］，雙始妊娠的并發癥發生率較高，其中妊娠期貧血14.7%～60.5%、妊娠期高血壓疾病（妊高征）13.4%～49.3%、胎膜早破5.8%～33.9%、羊水過多1.9%～13.1%、低蛋白血癥36.5%、前置胎盤1.1%～5.3%、胎位不正14.0%～36.1%、羊水過少2.1%～2.8%、產后出血5.8%～22.9%、宮縮乏力1.9%、胎盤早剝13.0%、臍帶脫垂3.2%、雙胎輸血綜合征1.3%～2.6%、早產17.0%～56.3%、胎兒宮內發育遲緩（IUGR）2.6%、胎兒宮內窘迫5.6%～7.5%、宮內死亡3.2%、畸形胎兒1.1%、死胎1.1%、新生兒窒息33.9%、新生兒死亡2.9%～25.0%、低體重兒42.9%～63.9%、圍產兒死亡率3.9%～11.4%、剖宮產39.4%～78.1%，并發癥的差異可能同樣本大小有關，同時可能與不同醫院、不同地區、不同時間對于妊娠的態度、應對策略以及醫療水平和實力相關。在雙胎妊娠的諸多并發癥中，妊娠期貧血被作為獨立的危險因素，胡秋霞和黃小舍［11］在1 項496 例雙胎妊娠的大樣本研究中發現，雙胎妊娠并發貧血的發生率為64.71%（321例），根據有無貧血將496例分為兩組，貧血組妊高征、產后出血、早產、胎膜早破的發生率顯著高于無貧血組，且貧血嚴重程度與妊高征、產后出血的發生率呈正相關，與平均孕周呈負相關。

2 雙胎妊娠并發癥的護理

雙胎妊娠并發癥發生率高，本文著重總結發生率較高的妊娠期貧血、妊高征、早產及產后出血護理。

2.1 妊娠期貧血 妊娠期間血容量增加，胎盤及胎兒生長發育的需要，對于造血原料鐵的需求增加，飲食中鐵的攝入無法滿足對鐵需求的增長，因此妊娠期間最常見的貧血為缺鐵性貧血。這種情況在雙胎妊娠時尤為明顯，因而貧血是雙胎妊娠中值得注意的高危因素之一。為此，確診為雙胎妊娠后，指導孕婦進高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，如瘦肉、動物肝臟、蛋類、紅棗及深色蔬菜等，合理搭配飲食，糾正偏食等不良飲食習慣；補充鐵以及葉酸［12］、維生素C、維生素B12，并貫穿整個妊娠期，服用鐵劑時避免飲濃茶、咖啡等，但可同服果汁，鐵劑應在餐后或餐時服用，以減少對胃黏膜的刺激；定期復查血常規，動態監測血紅蛋白和紅細胞計數的變化，早期診斷并且積極治療妊娠期貧血；孕期已發生妊高征、胎兒宮內發育遲緩等情況需要治療時，或先兆早產需要保胎者，在進行治療的同時注意是否合并存在貧血，并予治療；重視胎動監測，教會孕婦正確自數胎動，監測胎兒情況，胎動次數減少或胎動過頻時及時就醫；指導孕婦自我癥狀監測，出現頭暈、乏力、胸悶、急促時立即就近休息，并及時就醫；貧血孕婦以休息為主，減少活動量，避免突然改變體位。

2.2 妊高征 妊高征是雙胎妊娠最主要的并發癥之一，發生率高達40%，比單胎妊娠多3～4倍［13］，容易發展成子癇，因此需重視雙胎妊娠孕期妊高征的防治與護理。

2.2.1 妊高征預測 確診為雙胎妊娠，對孕婦做以下監測。翻身試驗：孕28～30周，測左側臥位及平臥位血壓，血壓相差20 mmHg為陽性；血球壓積：孕22周開始監測，1 次／周，≥36%者妊高征發生率高；平均動脈壓測定：孕22～26 周監測，≥90mmHg則有妊高征傾向；尿鈣排泄量：妊高征時尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13%～15%，妊娠24～34 周時，若尿Ca／Cr比值≤0.04，則有預測價值。上述4項有1項陽性則具有妊高征傾向［3，14］，積極采取預防措施。

2.2.2 妊高征預防 加強宣傳教育，讓孕婦了解妊高征的相關知識和對母嬰的危害，自覺作產前檢查；孕早期測基礎血壓、平均動脈壓，孕中期注意血壓、水腫及尿蛋白情況；孕20～24周起每天補鈣2g，孕28 周起每天補充阿斯匹林40～80mg、潘生丁150～200mg［15］。

2.2.3 妊高征護理 確診妊高征，予積極護理：囑孕婦休息，臥床時以左側臥位為主，保證充足的睡眠；減少脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質、維生素、鐵、鈣及鋅等的攝入；孕婦心理壓力大，給予個體化的支持疏導，保持情緒穩定；加強健康教育，指導左側臥位自數胎動，出現異常征象如頭痛、視物模糊、腹痛等情況及時報告；做好用藥護理，密切觀察療效及藥物副反應；觀察有無左心功能衰竭、胎盤早剝、彌散性血管內凝血（DIC）等并發癥的征象。

2.3 早產 早產是雙胎妊娠的主要并發癥之一，有研究顯示［16］，雙胎妊娠的早產風險是單胎的6.5倍，而早產是導致圍生兒死亡的重要原因。

2.3.1 早產預測 宮頸長度與早產發生的風險聯系密切，對雙胎妊娠孕婦進行陰道超聲檢查宮頸評估可以預測早產的可能性。研究發現，隨著胎齡增大，多胎妊娠孕婦的宮頸長度明顯比單胎妊娠孕婦短。Hebbar和Samjhana［17］發現宮頸長度＜2.5cm 時，其預測早產的敏感性、特異性分別為77%、95%，Leung等［18］發現宮頸長度＜2.7cm時早產危險性最大，另外尚有研究報道3.5cm 為比較合適的臨界值［19］。有研究者選擇孕22～24周、宮頸長度3cm 為臨界值作預測，孕34周前

自發早產率為13.2%，宮頸長度預測雙胎自發早產敏感性為80%，特異性為93.9%［7］。因此陰道超聲測量宮頸長度可以作為預測早產的重要方法之一。對孕22～24周、宮頸長度測量＜3cm 的孕婦，警惕早產發生。

2.3.2 早產預防 向孕婦傳授相關知識，讓其了解雙胎妊娠可能出現的并發癥及預防措施；指導孕婦多進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，補充鐵劑及葉酸，避免過度勞累及性交；定期產前檢查，包括連續的宮頸評估，以防早產發生［20］；孕24周起減少活動，孕28周開始臥床休息（臥床休息可增加子宮胎盤血流量，降低子宮肌肉張力及減少對宮頸的壓力，減緩其容受及擴張的速度，增加胎兒體重）；孕28 周后產前檢查每周1次；孕32周后住院觀察，左側臥位，改善子宮胎盤血循環，但也有學者認為對無并發癥的雙胎妊娠孕婦，不建議住院臥床休息，因其可能增加孕婦的心理壓力和早產風險［21］，有人提出對孕32周的雙胎妊娠孕婦常規使用地塞米松促胎兒肺成熟治療，可降低早產兒死亡率［2］，一般認為，最佳的分娩時間在孕37 周以后［22］，＜34 周的圍產兒病死率高，為分娩的不適宜時機［23］，盡量避免早產。

2.3.3 早產護理 具有先兆早產表現的孕婦絕對臥床休息；遵醫囑及時使用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂30～40m1＋5%葡萄糖500ml靜脈滴注，1～2g／h，直至宮縮被抑制［24］，用藥過程中注意監測膝反射、呼吸頻率及尿量，警惕鎂離子中毒，備用10%葡萄糖酸鈣以便及時解毒；盡量延長孕周，以降低新生兒窒息率及圍產兒死亡率；應用地塞米松10mg／d，連用3d，促胎肺成熟［25］，減少呼吸窘迫綜合征發生［18］，并做好產時的一切準備。胎兒出生后立即從臍靜脈注入地塞米松1 mg＋5%葡萄糖5ml，以防呼吸窘迫綜合征的發生，同時注意保暖及能量的供給［3］；出生后3d內常規使用維生素K 預防出血［14］；密切觀察新生兒一般情況，維持穩定的體溫、有效的呼吸，合理喂養，保持皮膚清潔，嚴格執行消毒隔離制度。

2.4 出血 產后出血是較為常見的產科并發癥，雙胎妊娠明顯高于單胎，這與妊娠期子宮肌纖維過度伸展導致失去正常縮復功能有關，子宮肌纖維缺血、胎盤附著面大、凝血機制的變化，容易發生產后出血。此外，妊高征、雙胎妊娠合并羊水過多、胎盤早剝及軟產道損傷、死胎、DIC等也是產后出血的重要因素。

2.4.1 產后出血預防 產前糾正并發癥，改善凝血功能，糾正貧血；對擇期剖宮產分娩者術前6h停用一切保胎藥物；臨產后及時糾正子宮收縮乏力，以免產程延長，同時開放2條靜脈通道；宮縮乏力或產程延長時可應用0.5%催產素靜脈滴注，自8gtt／min開始，根據子宮收縮調節滴速，以2～3min 宮縮1次、每次持續30～40s為佳，避免胎兒宮內窘迫和子宮破裂；產時在胎兒前肩娩出后肌內注射或靜脈滴注催產素10U；胎兒娩出后卡孕栓1mg塞肛，或催產素靜脈滴注，或宮壁注射前列腺素以促子宮收縮，米索前列醇片600μg口服或直腸給藥；經腹部按摩子宮促進子宮收縮止血，經腹部壓迫腹主動脈，同時腹部立即加壓2只沙袋，以防脹大的子宮驟然排空、腹壓下降而致血容量不足，循環血液急劇流向腹腔內血管而發生休克［26］；一旦陰道流血多，應檢查產道，有無胎物殘留、宮頸裂傷及軟產道損傷；胎盤娩出后注意檢查胎盤和胎膜分層，有助一卵雙胎、二卵雙胎的鑒別，以及了解特殊并發癥發生的原因［3］。

2.4.2 急救護理 出現產后出血，立即予以平臥位，吸氧；心電、經皮氧飽和度監護，密切監測生命體征、面色、意識、精神、尿量、肢體末梢膚溫、膚色等；開通2條以上靜脈通路，遵醫囑用藥、輸血；動態監測血紅蛋白、電解質等指標變化；判斷出血原因，及時針對原因止血，如為剖宮產術，還要重視切口止血，正確估計出血量；重視產婦的情緒，給予心理支持。

3 結 語

雙胎妊娠孕婦易發生并發癥。對雙胎妊娠孕婦做好相關指導，重視并發癥的預防，降低并發癥的發生率，同時加強監測，及早發現并發癥，并予針對性治療及細致的護理，以降低圍產兒死亡率，促進孕婦康復。

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