居家自我清潔間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷患者中的應(yīng)用

時(shí)美芳，顧旭東，沈雅萍，朱美紅，陳嶠鸚，祝 莉

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

脊髓損傷（SCI）可造成損害平面以下脊髓神經(jīng)功能障礙，膀胱功能障礙是臨床表現(xiàn)之一。對(duì)排尿障礙患者以往采用留置導(dǎo)尿法，但易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染［1］。Guttmann 提出對(duì)SCI膀胱功能障礙患者實(shí)施無菌間歇導(dǎo)尿（SIC）［2］，降低了泌尿系感染的發(fā)生率，目前在世界各國廣泛應(yīng)用。Lapides等［3］提出用清潔間歇導(dǎo)尿（CIC），即在清潔的條件下，定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，使膀胱規(guī)律地排空尿液。國內(nèi)近些年開展了CIC 技術(shù)，但對(duì)治療效果報(bào)道較少。2010 年1月至2011年12月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心指導(dǎo)20例SCI致膀胱功能障礙患者出院后居家行CIC，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：SCI符合美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）SCI平面評(píng)定和國際脊髓學(xué)會(huì)（ISCOS）標(biāo)準(zhǔn)［4］；膀胱容量＞500ml，且殘余尿量＞100ml；病程15d～5月；排除尿道損傷或畸形、腎積水患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者68 例，男47 例，女21例；年齡30～60 歲；損傷部位：頸髓4 例，胸髓23例，腰髓41 例。住院期間行SIC，出院前膀胱容量、殘余尿量見表1，發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染9例，經(jīng)抗炎治療癥狀消失。

1.2 操作培訓(xùn) 患者出院前1周，選擇實(shí)施CIC的操作者，并予培訓(xùn)。耐心指導(dǎo)、教會(huì)患者或家屬行CIC，指導(dǎo)內(nèi)容除技術(shù)方法外，還包括基本的尿道生理解剖知識(shí)；導(dǎo)尿管選擇可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用一次性導(dǎo)尿管或橡膠導(dǎo)尿管（男性10～12號(hào)，女性12～14號(hào)），對(duì)能反復(fù)使用的導(dǎo)尿管經(jīng)抗菌溶液消毒或煮沸消毒后可以使用幾周甚至幾個(gè)月［4］；整個(gè)導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循和實(shí)施無污染操作和無損傷技術(shù)，無污染操作包括認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法，按清潔洗手步驟圖洗手，洗手時(shí)間＞5min，導(dǎo)尿時(shí)用無污染的導(dǎo)尿管和潤滑劑，在導(dǎo)尿管插入前清洗尿道口區(qū)域，尤其是女性患者來月經(jīng)期間，無損傷技術(shù)包括選擇大小合適的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管要充分潤滑，導(dǎo)尿管在經(jīng)過尿道、括約肌區(qū)和膀胱頸部時(shí)操作要輕柔；在每次導(dǎo)尿前，配合使用各種方法，尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部、擴(kuò)張肛門等，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。

1.3 CIC 期間膀胱管理 指導(dǎo)患者及家屬CIC期間必須重視膀胱管理。嚴(yán)格控制飲水量，每日飲水總量在1 800ml以內(nèi)，三餐飲水平均400ml，上午10時(shí)、下午2 時(shí)、晚8 時(shí)各飲水200 ml，晚8時(shí)至次晨6時(shí)不飲水；每隔4～6h 進(jìn)行1 次導(dǎo)尿，每日不超過6次，以后根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，當(dāng)殘余尿量＜100ml或達(dá)到膀胱容量20%以下，自主排尿＞2h1次時(shí)即停止導(dǎo)尿；間歇導(dǎo)尿期間每周查1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和膀胱容量、殘余尿量，持續(xù)6周。

1.4 隨訪及電話指導(dǎo) 出院后患者及家屬隨時(shí)可以電話詢問，負(fù)責(zé)護(hù)士作針對(duì)性指導(dǎo)。護(hù)士定期上門隨訪，出院后15d、30d各1次，隨訪內(nèi)容：心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，消除患者對(duì)CIC的抗拒心理及恐懼感，激勵(lì)患者配合治療，與家屬進(jìn)行溝通，使其了解對(duì)患者泌尿系統(tǒng)管理的重要性，獲得家屬的重視，更好地開展居家護(hù)理；了解患者及家屬需求，檢查CIC 的執(zhí)行情況，對(duì)不足之處進(jìn)行指導(dǎo)。

1.5 評(píng)價(jià)

1.5.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1.1 泌尿系感染發(fā)生率 泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：清潔中段尿或?qū)蛄裟蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥104cfu／L，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105cfu／L［5］，同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè)，發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、出汗、感覺不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。

1.5.1.2 殘余尿量 采用導(dǎo)尿法測(cè)定殘余尿量。殘余尿量＜100ml，可停止間歇導(dǎo)尿。

1.5.1.3 膀胱容量測(cè)定 采用簡易膀胱容量測(cè)定法。用于監(jiān)測(cè)膀胱容量是否在正常范圍以及判斷通過間歇導(dǎo)尿后膀胱功能是否已達(dá)到平衡，膀胱功能達(dá)到平衡標(biāo)準(zhǔn)為殘余尿量只有膀胱容量的10%～20%［4］，此時(shí)可停止間歇導(dǎo)尿。

1.5.2 評(píng)價(jià)方法 收集CIC期間（6周）每周1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果和膀胱容量、殘余尿量。并與出院前比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

68例患者出院3周時(shí)，終止導(dǎo)尿7例。61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較，見表1。

表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較（±s）

表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較（±s）

導(dǎo)尿方法 例數(shù)泌尿系感染（例，%）殘余尿量（ml）膀胱容量（ml）CIC 61 9（15）137.69±61.86 450.33±103.45 SIC 61 6（10） 141.97±41.33 441.25±132.04差值 4.28±26.55 -9.08±46.56 x2／t值 0.684 -1.259 1.523 P 值 0.408 0.213 0.133

3 討 論

3.1 實(shí)施CIC 的可行性 間歇導(dǎo)尿是目前公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法，部分SCI患者需長期或終身進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，長期住院既增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減慢病床的周轉(zhuǎn)率。香港SCI中心的經(jīng)驗(yàn)提示［6］，掌握CIC 的技術(shù)能增加患者的自理能力，使患者盡早出院重新投入社區(qū)生活并最大限度減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。本科對(duì)SCI患者或家屬在住院期間進(jìn)行培訓(xùn)，使他們學(xué)會(huì)CIC（本組患者中51例雙上肢功能正常，由患者自己進(jìn)行CIC，17 例患者上肢功能受損由家屬操作），出院后實(shí)施電話指導(dǎo)和定期上門指導(dǎo)，包括心理指導(dǎo)、膀胱管理等，使CIC 能規(guī)范、持續(xù)進(jìn)行，并取得了較好效果，因此SCI患者出院后實(shí)施CIC是完全可行的。

3.2 CIC 對(duì)泌尿系感染的影響 居家實(shí)施CIC是否增加泌尿系感染的發(fā)生率是本研究觀察的重點(diǎn)。正常情況下，膀胱最顯著的特點(diǎn)是其本身通過規(guī)律的排空而具有防御感染的能力，SCI后導(dǎo)致膀胱排空障礙，過度充盈膨脹，使黏膜充血、水腫，防御機(jī)制受損，造成尿路易受感染，其中最主要的原因是膀胱過度膨脹導(dǎo)致膀胱壁血流減少［7］。因此在居家護(hù)理中重點(diǎn)控制每日入水總量，避免膀胱在短時(shí)間內(nèi)急劇充盈，使每次導(dǎo)尿量控制在500ml以內(nèi)，同時(shí)要求操作者嚴(yán)格實(shí)施無污染操作和無損傷技術(shù)。從本研究結(jié)果可以看出，居家CIC后每周1次檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，泌尿系感染發(fā)生率為15%，與出院前比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示CIC 只要規(guī)范操作，泌尿系感染完全可以控制。

［1］沈林芳，時(shí)美芳，周艷，等.脊髓損傷出院患者間歇導(dǎo)尿的家庭指導(dǎo)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（9）：811-812.

［2］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，1993：285-287.

［3］Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et al.Clean，intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease［J］.Journal of Urology，1972，107（3）：458-461.

［4］南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：181-182.

［5］張富蘭，楊亞敏，闞志超，等.泌尿系感染患者病原菌菌群分布及藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（20）：2807-2802.

［6］丘雪梅，李燕，盧向莉.自我清潔間歇導(dǎo)尿在香港脊髓損傷中心的應(yīng)用和啟示［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8（2）：155.

［7］朱美紅，顧旭東，金鈺梅，等.間歇性導(dǎo)尿術(shù)對(duì)脊髓損傷患者尿液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（20）：2712-2714.