低位直腸癌低位前切除自閉性回腸保護性造口術患者的造口護理

柳晶晶，俞劍敏，潘慧芳

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，75%的直腸癌為低位直腸癌［1］。低位直腸癌采用低位前切除術（又稱保肛術），遠端直腸缺乏漿膜層保護，對張力耐受力差，術后易發生吻合口瘺［2］。保護性腸造口能降低吻合口瘺發生，但是常規造口（回腸或橫結腸端式或袢式造口）面臨的造口脫垂、回縮、出血、感染、壞死、狹窄、梗阻、旁疝以及周圍皮炎等問題，不僅給患者帶來痛苦，也給造口護理帶來了不便，同時，保護性造口再次回納手術也可能發生一系列并發癥甚至死亡。新型自閉性回腸保護性造口［3］，不僅有效保護了吻合口，而且大大減少造口相關并發癥，避免了二次回納手術，更方便造口護理。2009年12月至2012年12月，本院肛腸外科對117例低位直腸癌患者實施低位前切除自閉性回腸保護性造口術，現將術后造口護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組117例，男81例，女36例；年齡22～91歲，平均59歲；經內鏡和病理學檢查，診斷為中低位直腸癌，腫瘤下界距肛緣5～8cm；TNM 分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期55例，Ⅳ期17例；腺癌106例，黏液腺癌11例；術前行新輔助放化療47例。

1.2 自閉性回腸保護性造口術方法 低位前切除吻合完成后，把直線閉合器（TL60，Ethicon）預先拔除一排釘子，在末端回腸近回盲部附近釘閉腸腔。距釘閉線10cm 處對回腸用3-0Dexon 線在系膜緣縫一荷包，然后切開腸壁，向近端腸管方向插入1根麻醉用7號氣管導管，收緊荷包線并作結。經氣管導管的氣囊連接管閥門向氣囊注水8～10ml，以注水后的氣囊不壓迫腸壁使之變蒼白為度。氣囊連接管根部打結3次后剪去閥門。氣囊連接管離開氣管導管主管處斜向剪去主管后半截，然后挑選右下腹壁最適合粘貼造口袋的區域中心戳孔引出氣管導管，圍繞導管的腸壁漿膜和壁層腹膜之間用3-0Dexon 線前后左右各縫合1針。取長約3cm 乳膠管，用手術刀片在其縱軸中央刺一縫隙，經此縫隙套入已經引出腹壁的氣管導管尾部，直到貼近皮膚，用以固定導管。手術結束關腹后用粘貼式造口袋。

1.3 結果 釘閉腸腔自動開放（肛門恢復排便）的成功率為100%。肛門恢復排便的時間，即吻合口的保護期平均為29（12～75）d。造口導管拔除后造口均自動閉合，閉合時間平均為拔管后12（7～30）d。1例女性患者在造口愈合2個月后，接受化療期間造口部位發生腹壁膿腫，經應用抗生素、膿腫引流和暫時性回腸造口后治愈，1例患者發生造口周圍潰瘍、2例患者發生造口周圍肉芽腫，均對癥處理后癥狀漸緩解；113例患者未發生與吻合口漏有關的并發癥。

2 護 理

2.1 飲食護理 自閉性回腸保護性造口排泄通道是麻醉使用的氣管導管，為非彈性良好的腸管，排泄物的性狀可能會影響到排便過程，所以加強患者飲食護理比常規腸造口更為重要。造口排氣、排便前禁食，行完全胃腸外營養支持，注意觀察患者生命體征及腸鳴音情況。一般3～7d左右造口開始排氣及排出少量膽汁樣糞液（可以觀察到造口袋明顯鼓起或有墨綠色糞液流出），表明患者腸蠕動恢復，可以開始進水、飲料、牛奶、果汁等，進食流質飲食2d患者無腹痛、腹脹等不適癥狀開始進食半流質。由于食物殘渣可能會堵塞造口導管，引起腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀，因此在拔除造口導管前要進食無渣食物，奶類、蛋類［4］、糕餅、粥、軟飯、面條、粉絲、豆腐、雞泥、魚泥、肉泥、蝦仁泥、果汁等都是營養豐富的無渣飲食，一般肛門排氣排便后視情拔除造口導管，拔管后仍進食無渣食物，1周后慢慢過渡到普食。進食期間觀察造口排氣排便情況和患者生命體征，注意有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，如出現造口排氣排便減少或停止，同時患者出現嘔吐、腹脹、腹痛、腹部膨隆等情況，首先考慮造口導管梗阻，及時檢查導管有無食物殘渣堵塞，可以用硬質導尿管或吸痰管插入氣管導管，注入等滲鹽水檢查是否導管堵塞，必要時全腹部CT 掃描明確梗阻部位，若為食物殘渣堵塞氣管導管且無法把管腔內食物清除干凈，可以考慮重新更換氣管導管。本組均在術后2～8d恢復腸蠕動，開始進食，其中9例由于飲食不當出現腹脹、腹痛，檢查發現氣管導管食物殘渣堵塞，6例分別插入導尿管或吸痰管反復等滲鹽水沖洗后梗阻解除，3例重新更換氣管導管。

2.2 造口導管護理 插入腸腔內的氣管導管因充水氣囊作用，可防止導管脫出，導管末端連著的氣囊連接管（打3個小結）與充水氣囊相通，禁止剪斷，以免氣囊內的水流出，使氣管導管隨著腸蠕動自動脫出；留在皮膚外的氣管導管套入乳膠管，可防止導管縮回腹腔，在放置或更換造口袋時，造口袋底盤卡在乳膠管下面，使造口袋底盤直接與皮膚接觸，以防糞水滲漏致造口周圍皮炎，乳膠管固定的松緊程度適中，固定太緊容易壓迫皮膚致局部皮膚缺血壞死，表現為患者造口周圍疼痛明顯，固定太松會導致導管松動，也會刺激造口引起疼痛；發現導管脫出，及時報告醫生，在安全的情況下考慮更換氣管導管；如果肛門恢復排氣排便，同時經造口排氣排便減少，表示造口保護期結束，準備拔除造口導管時，先剪斷氣囊連接管放水，慢慢拔除導管，造口處皮膚可自行愈合。本組2例患者造口導管自行脫出，其中1例為氣囊漏水，1例為腸蠕動劇烈、氣囊充水不足所致，均安全順利更換導管，未出現嚴重后果；所有患者在出院后平均16（9～35）d左右，門診復查時拔除造口導管，拔管后造口均自動閉合。

2.3 造口袋的安裝和維護 氣管導管的口徑和造口袋開口大小幾乎差不多，因此造口黏貼造口袋時，造口袋底盤開口不用修剪，安裝時造口袋底盤卡在乳膠管下面。告知患者備3～4個造口袋，使用過的造口袋用清水洗凈、晾干備用，但不宜長期應用，底盤使用時間最好不要超過7d；按照標準化造口管理教會患者及家屬造口護理方法［5］。本組患者出院時均能自我管理造口。

2.4 造口并發癥的護理 自閉性造口與常規造口相比創傷小、并發癥少，本組發生造口部位腹壁膿腫1 例、造口周圍潰瘍1 例、造口周圍肉芽腫2例。1例女性患者在造口愈合2個月后，接受化療期間發生造口部位腹壁膿腫，經應用抗生素、膿腫引流和暫時性回腸造口后治愈。1例合并糖尿病男性患者術后5d訴造口處疼痛，檢查發現乳膠管卡壓處皮膚壞死，潰瘍形成，去除乳膠管及造口袋，造口導管尾部直接接食品袋，暴露潰瘍，局部使用潰瘍粉，保持局部干燥，經上述處理2周后潰瘍愈合。2例出現造口周圍肉芽腫，分析原因可能是氣囊充水不足導致造口周圍腸液滲漏刺激或乳膠管固定過松、造口導管松動，引起造口周圍肉芽組織增生，1 例反復多次修剪肉芽腫后愈合，1 例局部麻醉下切除多余肉芽組織，經處理創面愈合。2.5 出院指導 向患者及家屬反復強調未拔除造口導管前進無渣飲食的重要性，以避免造成導管阻塞，引發腸梗阻；指導患者正確更換造口袋及造口護理方法；適當體力勞動，避免劇烈活動，防止造口導管脫出；出院1周后門診復查，了解疾病恢復情況及確定下一步治療方案；肛門恢復排氣排便，同時造口排出突然減少，表示閉合的腸腔再通，及時到醫院門診復查，拔除造口導管；如有異常情況隨時就診。

3 小 結

自閉性回腸保護性造口是一種新型保護性造口，最大優點是造口在拔管后可自行愈合，避免了二次回納手術，同時該造口同傳統常規保護性造口相比，腹壁創傷小，大大降低和避免了常見造口相關并發癥的發生率。術后造口護理重點為做好飲食護理，重視造口導管護理，正確實施造口袋的安裝和維護，同時做好造口并發癥觀察及護理，重視出院指導，使患者出院后規范進行造口護理，以促進康復。

［1］陳亞萍，謝玲女，汪和美，等.低位直腸癌根治術加保護性回腸造口的護理體會［J］.護士進修 雜 志，2009，24（17）：1952-1954.

［2］沈明娟.直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術的護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：847—848.

［3］徐加鶴，周喜樂，王金海，等.保護性腸造口自閉可行性研究［J］.中國實用外科雜志，2012，32（12）：1040—1042.

［4］李建斌，葉鋒，宋金生.自閉性插管造口術在直腸癌保肛術中的應用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2012，18（6）：622—623.

［5］項偉嵐，鮮雪梅.腸造口標準化術前管理的實施［J］.護理與康復，2012，11（9）：871—873.