妊娠合并卵巢淋巴瘤1例的化療期護理

許 媚，孫彩虹

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

淋巴瘤是原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和組織細胞的大量增生，惡性程度不一［1］。非霍奇金淋巴瘤（NHL）是淋巴瘤的一種，易侵犯咽淋巴環、肺及其他胸部器官、消化道、骨骼、皮膚、卵巢等［2］。卵巢原發性淋巴瘤約占所有NHL的0.5%，而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1.5%［3］，B細胞型較為多見，單側多發［4］。化療是NHL重要的治療手段，如NHL 發生在妊娠期，易對患者及胎兒產生不同程度影響，給臨床護理帶來了較多挑戰。2011 年3 月，本院血液科收治1例妊娠合并卵巢淋巴瘤患者，現將化療期護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，38歲，孕24周，胎左前位。1.5月前產檢時B超示左側附體區見10.3cm×6.0cm×4.9cm 低回聲包塊，在外院行左側附體切除加腸黏連分離術，術后病理報告為左側卵巢及輸卵管NHL，結合免疫組化報告，符合彌漫大B 淋巴瘤（非GC 型），診斷為NHL，患者術后恢復良好。2011年3月31日轉入本院繼續行化療，入院后，血常規檢查顯示：白細胞5.1×109／L、Hb 59g／L、血小板53×109／L，骨髓檢查顯示原幼淋樣細胞占22%、成淋樣細胞占15%，診斷為NHL（彌漫大B細胞性）Ⅳ期。2011 年4 月4 日開始予R-HyperC-VAD-A 方案化療，環磷酰胺0.4g q 12h靜脈推注、第2天至第4天，美羅華600mg靜脈滴注第1天，阿霉素50mg／m2靜脈推注第5天，長春地辛4mg靜脈推注第5天、第12天，地塞米松40mg靜 脈 滴 注 第2 天 至 第5 天、第12 天 至 第16天。化療后因患者出現明顯骨髓抑制，給予聯合抗炎及重組人粒細胞刺激因子升白細胞治療，同時給予胎心、胎動監測。4月21日晨孕26周時，出現規則宮縮并見紅，血常規檢查顯示白細胞5.5×109／L、Hb 84g／L、血小板132×109／L，請產科專家會診治療，于當日10∶57自娩一活嬰，產時過程順利，胎盤自娩完整，會陰1°裂傷，行常規縫合，產時及產后出血約100 ml，新生兒的體重850g，Apgar評分6 分。患者于4 月23 日出院，轉外院繼續治療，3個月后出院，現存活良好，定期血液科化療。

2 化療期護理

2.1 不良反應的觀察及護理

2.1.1 骨髓抑制 骨髓抑制是化療藥物最常見的劑量限制性毒性，表現為血三系不同程度下降，是患者并發感染的最主要因素。采取保護性隔離，安排在層流病室，保持空氣流通、病房整潔，病室物品及地面每日用1∶100施康擦拭，病室每日紫外線消毒1h，限制探視患者的人數及次數，囑患者不去人多的公共場所，不與傳染病患者接觸；予堿性漱口液漱口3次／d、1∶5 000高錳酸鉀液坐浴1次／d，觀察口腔黏膜及肛周皮膚變化；注意飲食衛生，鼓勵患者進高維生素、高蛋白、易消化軟食，避免進刺激性、粗糙食物；指導患者絕對臥床休息，避免剔牙、摳鼻，避免用力咳嗽、打噴嚏及用力屏氣解大便，保持大便通暢；做好出血的觀察和護理，根據醫囑及時輸注血小板。本例患者化療后出現明顯三系下降，4月16日血常規顯示白細胞0.2×109／L，根據醫囑予重組人粒細胞刺激因子升白細胞及抗生素防感染治療。

2.1.2 變態反應 變態反應是美羅華較為特殊的毒性反應，多見于輸注后幾個小時，在第1次輸注時尤為明顯，可能為美羅華含有的異種蛋白成分及淋巴細胞溶解引發［5］。美羅華制劑放置于2～8℃冰箱內避光保存；配置的藥液室溫下放置12h可保持藥液穩定性，如不立即使用可在2～8℃環境中保存24h［6］；用藥時嚴格控制輸注速度，先慢后快，先予美羅華100mg加入等滲鹽水250ml及地塞米松5mg以10gtt／min開始輸注，輸注速度每半小時加快5 滴，輸注順利可逐漸加快至55gtt／min；使用美羅華前予地塞米松靜脈推注、鹽酸異丙嗪肌內注射，預防變態反應發生，同時心電監護監測心律、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸變化，準備氧氣及搶救物品。本例患者在美羅華輸注速度調至15gtt／min時出現寒顫、發冷、氣促明顯，予吸氧、暫停美羅華輸注，并用甲基潑尼松40mg靜脈推注，后體溫上升至41℃，繼續觀察4h后癥狀緩解，體溫降至正常，將余下的美羅華溶液稀釋1倍后繼續靜脈滴注，患者無不良反應出現，還有500mg美羅華加入等滲鹽水1 000ml中靜脈滴注，輸注過程順利。

2.1.3 消化道反應 惡心、嘔吐是化療藥物最常見的不良反應。化療藥物致吐是由于藥物刺激嘔吐中樞產生5-羥色胺、多巴胺等致吐神經遞質而導致；其次，化療藥物刺激髓質的嘔吐中樞也可以發生嘔吐［7，8］。化療前予鹽酸托烷司瓊、奧美拉唑止吐護胃，同時向患者做好解釋以消除顧慮，提高對治療的信心；指導患者進清淡、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣、油炸及刺激性食物；進食后避免立刻平臥。本例患者經上述處理后無明顯惡心、嘔吐反應。

2.1.4 局部反應 長春地辛、阿霉素均是強刺激性藥物，如不慎注入皮下組織可引起劇痛、壞死。因此，注意保護靜脈，注射時從靜脈遠端開始，過細靜脈不宜選用，注意經常更換注射部位；化療藥注入速度宜慢，5 ml／min左右，每注射2 ml左右抽回血1次，注射完畢用等滲鹽水沖管；首次用藥時，告知患者化療藥物的刺激性，如有異常或者疼痛，立即報告護士，不可勉強忍受［8］，如有外滲，立即回抽，更換注射部位，輕者外滲處用50%硫酸鎂濕敷72h、喜療妥軟膏外涂或理療；重者局部用利多卡因作局封，配合5%葡萄糖溶液250 ml＋10支地塞米松＋10支慶大霉素＋5支利多卡因＋10支維生素B12與硫酸鎂交替濕敷。本例患者未出現化療藥物外滲。

2.2 產科護理 產前每日評估胎心、胎動，注意宮縮變化，觀察有無流產、早產等先兆表現。本例患者因考慮化療藥物對胎兒致畸等影響未予保胎治療，2011年4月21日晨起出現規律宮縮，將患者轉入本院婦產科病房進一步治療，分娩順利，未出現嚴重并發癥。

2.3 出院指導 出院后注意產后護理，保證充沛的睡眠，作息有規律，不可過度勞累；增加營養，注意飲食衛生；注意保暖，少去公共場所，預防感冒，避免接觸有傳染病患者；觀察陰道流血量及顏色變化，保持會陰部清潔；保持積極樂觀的心態面對疾病；按醫囑服用出院帶藥，定期復查，血液科門診隨訪。

3 小 結

妊娠合并卵巢NHL 臨床少見、治療復雜，臨床首選化療。為保證化療期治療效果，重視給藥護理，加強不良反應的觀察及護理，及時給予對癥處理；重視產科護理，評估胎心、胎動，及時發現流產先兆，及時終止妊娠，并做好出院指導，以提高患者遵醫率。

［1］李魁星，李冬竹.1例以皮膚病變首發的非霍奇金淋巴瘤的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（1）：61-62.

［2］張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：1303-1311.

［3］Dimopoulos MA，Daliani D，Pugh W，et al.Primary ovarian non-Hodgkin's lymphoma：out come after treatment with combination chemotherapy［J］.Gynecol Oncol，1997，64：446-450.

［4］Yildirim Y.Primary ovarian large B-cell lymphoma in patient with juvenile rheumatoid arthritis with low dose Methotrexate［J］.Gynecologic，2005，97：249-252.

［5］朱敬華，陳嘉，黃富麟，等.美羅華治療非霍奇金淋巴瘤［J］.醫學研究生學報，2000，13（5）：344-346.

［6］李月英，章金娟.美羅華治療彌漫性大B 細胞淋巴瘤的護理［J］.護理與康復，2008，7（4）：303-304.

［7］姜莉，張齊放，王燕，等.兒童急性淋巴細胞白血病化療不良反應的研究進展［J］.上海護理，2009，9（5）：65-67.

［8］張月霞，何伏虎.非霍奇金淋巴瘤采用CHOP方案治療與護理［J］.菏澤醫專學報，2002，14（2）：81-82.