前言——老年肺癌患者的微創治療

鄭世營

肺癌是生長在肺部的惡性腫瘤，多見于中老年人，在北京、上海等一些大城市，其發病率已占成年人惡性腫瘤發病率的第一位。隨著我國社會老齡化的逐漸加劇，老年肺癌患者數量將日益增多，所占比例也將更大。與年輕肺癌患者相比，老年肺癌患者的治療不僅需要關注長期生存，同時保持相應的生活質量、減輕治療對生活的影響也顯得尤為重要。隨著現代外科技術的成熟和腔鏡微創手術的普及，目前我國胸外科學界已經達成共識:年齡不再是肺癌外科手術的禁忌證，即使是＞80 歲的老年早期肺癌患者，只要心肺功能允許，沒有全身麻醉和開胸手術禁忌證，就可以通過微創外科技術安全完成肺切除手術，從而達到根治肺癌的目的。另外，如果高齡肺癌患者同時合并嚴重高血壓、急性心肌梗死或重度糖尿病，不適宜馬上進行手術，也可以先在綜合醫院相關學科積極治療合并疾病，待合并疾病控制穩定后再安排擇期手術;有些病人還可以先做術前新輔助化療或靶向治療，在治療合并疾病的同時又能有效地控制腫瘤不要進展。

1992 年，在美國最先出現了全胸腔鏡下肺葉切除手術技術。這種技術是在內窺鏡的基礎上，借助胸部兩個1.5 cm 的切口和一個4 cm的小切口完成全部的手術操作，不需要撐開肋骨。整個操作過程中不干擾患者的肋骨，術后疼痛輕，恢復快，是真正的微創手術。最近幾年，隨著世界范圍內胸腔鏡技術的普及，以及胸腔鏡手術經驗的豐富，全胸腔鏡下的肺葉切除很快成為風靡全球的富有挑戰性的胸外科新技術。2006 年，全美胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的比例上升到了20%。專家預計，未來5 年，全美的肺癌手術將有60%左右在胸腔鏡下完成;2006 年，胸腔鏡手術第一次被寫入美國NCCN 肺癌診療指南，成為早期肺癌治療首選的標準術式。可見，全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌已成定論，不再是問題了。到2007 年，通過大量的病例已經證實:肺葉切除能否通過胸腔鏡進行已不再存在疑問，全胸腔鏡肺葉切除手術的安全性不再存在疑問，這種手術是否適合肺癌的治療已不再是疑問，這種手術與開胸手術比較是否具有優勢也不再是疑問。90年代初，王俊等首先在國內開展電視胸腔鏡手術，并完成了國內大多數疾病的第一例胸腔鏡手術，經過近10 年的發展，由他們完成的胸腔鏡手術，其手術難度和數量居國內第一，由此積累了豐富的經驗。通過15 年的病例積累證實，胸腔鏡手術治療肺癌與常規開胸手術方法相比，無論是腫瘤切除的徹底、淋巴結清掃的完全還是術后長期生存率都沒有明顯差異，證明胸腔鏡手術是一種徹底的肺癌根治性手術;與開胸手術相比，全胸腔鏡手術術中及術后并發癥發生機率明顯降低，證明它也是一種非常安全的手術方式;胸腔鏡手術后，病人疼痛輕、對止痛藥的依賴性低，術后住院時間短、術后恢復快、肌肉力量恢復快，術后胸廓不變形、肩關節功能受影響小、美觀影響小，這些都是微創手術技術為患者帶來的真正福音。

“微創”是涵蓋于整個手術過程的理念，在全腔鏡下完成非小細胞肺癌的根治手術基礎上，如何依據患者年齡及影像學表現實施個體化微創手術治療，是近年來非小細胞肺癌手術治療的焦點。目前，隨著高齡、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微創化的前提下，肺組織切除范圍微創化及淋巴結清掃范圍微創化的概念也被越來越多的學者所重視。對于老年患者而言，肺組織切除范圍的微創化——肺段切除術，可以在切除腫瘤的同時，盡可能多地保留患者肺功能儲備，提高患者術后生活質量。

國內外電視胸腔鏡下肺部手術的適應證是:

(1)Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌，支氣管鏡檢未見腫瘤，不能累及胸壁及有縱隔的浸潤，胸膜無轉移。

(2)術前檢查肺門淋巴結無轉移，縱隔有腫大的淋巴結并非手術的禁忌證，但術前須行縱隔鏡檢查。

(3)自身一般情況好，能耐受單肺通氣、無近期心肌梗死和嚴重出血傾向等。

(4)直徑＜4 cm 位于周邊的孤立轉移病灶。

(5)未行術前放療，無嚴重的胸腔粘連。

(6)部分高齡、并發癥多，肺功能不耐受傳統肺葉切除者。

(7)其他肺部惡性疾病:如肺轉移癌。

(8)肺良性疾病:肺大泡、支氣管擴張、肺囊腫、肺良性腫瘤等。

總之，隨著老齡化社會的加劇，我國的老年肺癌患者數量也將日益增多。而微創治療以其種種優點，將給老年肺癌患者帶來福音。