分段結扎聯合內括約肌部分切斷術治療環狀混合痔的臨床應用

黃麗娟，費業華

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽巢湖238000)

環狀混合痔是重度痔，兼有內痔、外痔的雙重癥狀。病人表現為肛緣外痔呈360°全肛管分布和(或)肛管完全下翻，齒線相對下移和(或)大便時痔呈環形腫脹或脫出，嚴重影響患者的生活質量。目前常用的治療方法是外剝內扎術，但是該術式往往會出現術后傷口劇痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發癥，因此研究新的療效好的術式，是臨床急需解決的問題，為此，我院對2010年6月至2012年12月，收治的160例環狀混合痔患者，分別采用分段結扎聯合內括約肌部分切斷術和分段結扎術治療，進行對別研究，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2010年6月至2012年12月160例環狀混合痔患者。所有患者均符合2006年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔臨床診治指南》標準［1］。全組160例，隨機分為治療組86例，采用分段結扎術聯合內括約肌部分切斷術，男46例，女40例;年齡最小24歲，最大65歲;病程5～12年。對照組74例，男43例，女31例;年齡最小21歲，最大68歲;病程3～20年。采用分段結扎術治療，兩組病例的性別、年齡、病情等經卡方檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 分段結扎術組:骶管麻醉成功后，以手指擴肛法擴至肛門可容4～6指為度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及數目，按照環狀痔的自然分界分成4～5段，設計好痔核的分段以及保留肛管皮橋、黏膜橋的數量與部位，相鄰切口間保留皮橋寬度不得少于0.5 cm，肛管皮橋黏膜橋盡可能在痔核的自然凹陷處。在每段的交界處兩側用兩把彎鉗夾住，在兩鉗間切開至健康黏膜及皮膚，將黏膜及皮膚縫合1針，完成分段。提起已分段痔塊兩旁的鉗子牽出痔塊，再以大彎鉗橫行鉗夾痔塊的基底部，在鉗下行8字貫穿結扎痔塊，并切除部分痔體。依同法分別處理剩余各段痔塊。

1.2.2 分段結扎聯合內括約肌部分切斷術組:骶管麻醉成功后，以手指擴肛法擴至肛門可容4～6指為度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及數目，按照環狀痔的自然分界分成4～5段，設計好痔核的分段以及保留肛管皮橋、粘膜橋的數量與部位，相鄰切口間保留皮橋寬度不得少于0.5 cm，肛管皮橋粘膜橋盡可能在痔核的自然凹陷處。在每段的交界處兩側用兩把彎鉗夾住，在兩鉗間切開至健康黏膜及皮膚，將黏膜及皮膚縫合1針，完成分段。提起已分段痔塊兩旁的鉗子牽出痔塊，再以大彎鉗橫行鉗夾痔塊的基底部，在鉗下行8字貫穿結扎痔塊，并切除部分痔體。依同法分別處理剩余各段痔塊。在肛門后部偏一側分段切開處，將切口放射狀延伸1.5～2 cm，經此切口挑出內括約肌并部分切斷，以肛內納入兩橫指為度。最后在各段痔結扎線黏膜下注射亞甲藍長效止痛藥，查無出血點，復方角菜酸酯栓2枚放入肛內，凡士林紗條外敷，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3 術后處理:手術日控制大便，術后第2天開始排便，根據患者具體情況給予流質或半流飲食，每天大便后予1∶5000高錳酸鉀粉坐浴15 min。保持大便通暢，如大便困難者適當給予緩瀉劑。應用有效抗生素預防感染。術后14～40 d定期擴肛治療。

1.4 療效標準:依據1994年衛生部中藥臨床研究指導原則和全國肛腸科會議制定的療效標準［2］:治愈，癥狀消失，痔消失。好轉，癥狀改善，痔縮小。未愈，癥狀、體征均無變化。

2 結果

治療組86例患者治愈79例，好轉7例。無肛緣水腫，無后遺皮贅。術后術區無明顯疼痛，有效率達100%。對照組74例患者治愈48例，好轉12例，未愈14例，有效率達81%，術后肛緣水腫7例，后遺皮贅10例，術后術區明顯疼痛16例。兩組病例有效率，經統計學處理，差異顯著(P＜0.05)，治療組顯著優于對照組，并未見并發癥。

3 討論

環形混合痔是由內、外痔靜脈叢間彼此吻合相通的靜脈形成，它使肛管失去了正常的生理結構，齒線下移消失，原有生理功能不復存在，故在臨床上有一定的特殊性。肛門內括約肌［3］是直腸內層環形肌向下圍繞肛管的上2/3增厚而成，為不隨意肌，受植物神經支配，有幫助排便的作用。它具有消化道不隨意環形肌的作用特性，容易發生痙攣。內括約肌具有高度的張力，與其它盆底肌肉一起維持直腸的張力及肛門自制，正常情況下呈持續收縮狀態。

目前臨床常用治療環形混合痔的手術方法是外剝內扎術［4］，由于該手術切口多，創面比較大，使部分內括約肌暴露。病灶和傷口直接刺激內括約肌，使其發生痙攣，導致肛管壓力升高，肛管血液、淋巴液回流受阻，局部神經末梢受刺激，從而出現術后傷口劇痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發癥［5］。我們采用分段結扎聯合內括約肌部分切斷的手術方法，將內括約肌部分切斷后，可解除術后內括約肌痙攣，改善局部創面血液和淋巴的循環，減輕肛緣水腫，從而達到減輕術后疼痛的目的［6－7］。

3.1 術前按痔核形態設計好分段位置及數目，據一般規律所見，環狀混合痔較大的痔核多位于截石位3、7及11點的母痔區，其余部分均為子痔，分段主要以這些較大痔核為中心來進行，一般分為3～5段為宜［8］。

3.2 術中橫行鉗夾痔核時，止血鉗應向內痔部分傾斜，多夾內痔上黏膜，少夾外痔下皮膚。對術前有較長脫出史或合并I度直腸脫垂的患者尤為重要，同時可避免黏膜外翻。

3.3 術中保留肛管皮橋、黏膜橋的數量及位置要恰當，一般保留3～5條為宜，位置盡量在分葉的自然凹陷處，并使之呈較均勻分布，每條肛管皮橋寬度不小于0.5 cm，黏膜橋寬度不小于0.2 cm。這些不僅可以防止術后肛管狹窄及感覺性失禁，而且可以保證創面順利愈合［9］。

3.4 肛管口徑變化是術后肛門是否狹窄的關鍵問題。有選擇的在肛門一側切口處切斷部分內括約肌，肛內要能納入2指，防止術后瘢痕攣縮導致肛門狹窄，減輕括約肌痙攣引起的疼痛。但不可切斷過多，以避免發生術后肛門松弛、直腸黏膜外翻等后遺癥。

綜上所述，分段結扎聯合內括約肌部分切斷手術方法雖然完全破壞了肛墊、肛管皮膚和齒線，部分破壞了直腸末端排便感受器，損傷較大，在理論上可導致排便感受障礙、精細控便能力下降、肛門失禁或肛門狹窄。然而，通過病例實踐在臨床觀察與術后隨訪中發現，伴隨著術后時間的推移，該術式解決了直腸粘膜外翻、肛門狹窄及感覺性大便失禁等問題，癥狀和體征完全緩解，肛門及直腸遠端功能可完全代償，肛門外形美觀，術后不易復發。因此，我們認為分段結扎聯合內括約肌部門切斷術。是一種根治重度環形混合痔的簡便、有效、安全和可行的手術方法值得臨床推廣應用。

［1］ 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461.

［2］ 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［M］.南京大學出版社，1994.132.

［3］ 張東銘.肛腸外科解剖生理學［M］.陜西科學技術出版社，1989:325.

［4］ 陳玲，王雪峰，龔振花.不同術式治療環狀混合痔的臨床觀察［J］.安徽醫藥，2012，16(2):216 －217.

［5］ 黃永兵，蔡蘭蘭，何啟益.環裝混合痔術后并發癥的預防［J］.中國實用醫藥，2009，4(33):86.

［6］ 潘曉飛，孫健，張干，等.齒線上黏膜下環切+黏膜下痔核剝除術治療急性環狀混合痔嵌頓手術體會［J］.安徽醫藥，2011，15(9):1134－1135.

［7］ 陳艷，張蘇閩.環狀混合痔的手術治療現狀［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18(34):4314 －4315.

［8］ 黃衛平，郭毅，潘海燕，等.分段齒形結扎加內括約肌切斷術治療環狀混合痔臨床觀察［J］.結直腸肛門外科，2008，14(2):115－117.

［9］ 丁杰，丁曙晴.分段齒形結扎皮橋整形加括約肌側切術治療環狀混合痔50 例［J］.結直腸肛門外科，2010，16(5):305－307.