腱鞘囊腫致踝管綜合征29例診治體會

邢宗良，于留錢，王 昌

(江蘇省泗陽縣中醫院，江蘇泗陽223700)

腱鞘囊腫是臨床上的常見病、多發病，好發于腕部的背側及足背，也可發生于膝關節及肘關節附近的肌腱和腱膜處，但發生于踝管的腱鞘囊腫，臨床上比較少。2007年3月至2012年10月我院共收治踝管內腱鞘囊腫29例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料:本組共29例，其中男11例，女18例;年齡23～52歲，左側13例，右側16例;初次就診的21例，在不同醫院就診3次以上的8例;以足底或足底內側疼痛為主的9例，疼痛伴足底麻木、少汗的17例，僅感覺內踝下方不適、無明顯麻木疼痛的3例;高頻超聲均證實有囊腫存在最大為3.0 cm ×6.0 cm，最小為 0.4 cm ×0.6 cm。

1.2 方法:積極作術前準備，在腰麻或硬膜外麻醉下，于大腿上氣囊止血帶，常規消毒手術區域，鋪無布單，于內踝后方囊腫隆起最高處，作L形或弧形切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜和屈肌支持帶，于囊腫的上方解剖出脛神經和脛后動靜脈，并加以保護，用血管鉗分離囊腫表面及其囊腫周圍組織，充分顯露囊腫，由囊腫近端和表面逐步向遠端及深部分離，徹底地切除囊腫，術中盡可能讓囊腫完整不破裂，若囊腫較大，可以切開囊腫，吸出囊液，然后沿囊腫外側壁剝離，從其根部切除，沖洗創口，逐層縫合切口并加壓包扎。切除組織送病理檢查。

2 結果

所有病例傷口均甲級愈合，病理檢查為腱鞘囊腫;29例患者術后獲5個月～2年隨訪。根據Pfeiffer與Cracchiolo［1］提出的療效評定標準進行評價，優:疼痛消失，功能不受限，無需服用止痛藥;良:滿意，患足有輕度疼痛，需服用止痛藥，功能不受限;可:滿意，患足殘留大部分疼痛，需服用止痛藥;差:術后無改善或癥狀加重。本組優25例，其中19例患者術后神經麻木疼痛癥狀即消失，6例6個月后疼痛麻木癥狀完全消失;良4例，術后疼痛明顯減輕或消失，運動不受限，但感覺未恢復到正常。優良率為100%。

3 討論

3.1 腱鞘囊腫是關節或肌腱附近的一種囊性腫塊，囊內為無色透明的膠狀粘液，囊的外壁由致密的纖維組織構成，內壁由滑膜細胞組成一光滑的白膜，病因尚不太清楚，慢性損傷或結締組織粘液退行性變都可能是發病的重要原因;本病多發于腕背部或足背部，青壯年尤其是女性多見，囊腫大多為逐漸發生，生長緩慢，表現為局部腫塊隆起，形狀如小豆至乒乓球大小不等［2］，但當壓迫或刺激神經時就會出現明顯的疼痛麻木等感覺異常。本組病例全為單房型，無明顯的男女性別差異，術中見囊腫來源于趾長屈肌肌腱腱鞘，由于脛神經受擠壓刺激，有26例出現明顯的足底疼痛或麻木癥狀。

3.2 踝管的解剖與臨床:踝管是指由屈肌支持帶、跟骨內側壁、內踝之間圍成的管道。踝管內結構的排列由前向后為脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛神經和拇長屈肌腱。因踝管空間有限，在此踝管內發生囊腫時，脛神經易受擠壓刺激而產生相應的臨床癥狀;因囊腫位置較深、受踝管的空間影響形成不規則的長條形，尤其在囊腫較小時，臨床上不易被發現。本組有8例患者曾在其它醫院就診3次以上未被發現而漏診。

3.3 踝管綜合征的診斷:多種原因都會致踝管綜合征，腱鞘囊腫僅是其原因之一。它的主要表現是以踝足底部疼痛、感覺異常為主，常有自主神經營養功能障礙，如皮膚干燥、不出汗、皮膚溫度低等癥狀，Tinel征、Valliex征陽性，高頻超聲可提供較為可靠的診斷依據。據報道踝管有腫物者Valliex征陽性(踝管部的腫塊，站立可引起明顯疼痛，并向足底部放射)，有些患者亦有血管受壓的體征(患側足底皮溫明顯低于健側)［3］，本組病例Valliex征陽性特別明顯，經高頻超聲檢查均有囊腫存在，所以在臨床查體時應特別注意。

3.4 注意事項:①術前明確診斷，攝X線片排除其它疾病，必要時作肌電圖或MRI檢查。②應椎管內麻醉，大腿上氣囊止血帶，可提供一個清晰的術野，有助于縮短手術時間;切口不能太靠近內踝，避免損傷隱神經的終末支，切開屈肌支持帶后要先于囊腫上方正常組織內解剖出脛神經和脛后動靜脈，并加以保護，少用電刀，根據創口情況放置皮片，加壓包扎。③其它部位的囊腫可以用捶砸、縫扎、火針、封閉等方法治療，但在此處不太適合，以防損傷脛神經。

［1］ Pfeiffer WH，Cracchiolo A.clinical results after tersal tunnel decompression［J］.Bone Joint Surg(Am)，1994:76(8):1222 －1230.

［2］ 孫洋，周齊娜，姜清桂，等.腕背腱鞘囊腫105例手術體會［J］.中國臨床新醫學，2012，5(10):946 －948.

［3］ 劉志剛，于光，林泉.踝管綜合征的診治分析［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(11):1095 －1096.