阿德福韋酯致腎功能損害2例

王 楠

(遼寧省鞍山市傳染病醫院，遼寧鞍山114011)

近年來，阿德福韋酯因其療效肯定，服用方便，不良反應輕，在我院得到廣泛應用，但由于其不良反應是對腎功能損害，而引起臨床藥師的關注，本文舉例分析了其對腎功能的損害。

1 病歷資料

1.1 例1，患者男，49歲，于2012年2月7日入院。患者15年前，體檢發現HBsAg、HBeAg和抗－HBc均陽性，肝功能正常，未予治療，定期復查。5年前，患者無明顯誘因，右肋區隱痛伴乏力，來我院檢查:ALT 126 u/L，HBV－DNA 6.28×108拷貝/mL，抗－HAV IgM、抗HCV、抗－HEV均陰性，給予甘草酸苷、多稀磷脂酰膽堿等藥物治療，ALT54.9～232.1 u/L，HB－DNA2.49～7.27×108拷貝/mL，病情遷延。2年前YIDD(+)，1年前開始應用阿德福韋酯10 mg/d。用藥前HBV － DNA 4.65 ×107拷貝/mL，ALT 211.5 u/L，血肌酐(CRE)98.2 μmol/L，4 周后 HBV － DNA 5.38 ×104拷貝/mL，ALT 65.3 u/L，8 周后 HBV － DNA ＜ 107拷貝/mL，ALT降至正常范圍。定期復查肝、腎功能和HBV －DNA，病情平穩，2月前 CRE 148.1 μmol/L，尿常規檢查正常，繼續服藥治療，1月前復查CRE154.8 μmol/L，入院要求治療。入院時患者無不適。體檢:體溫36.7℃，脈搏69次/min，呼吸20次/min，血壓124/85 mm Hg，神志清醒，體重正常，皮膚、鞏膜無黃染，無皮疹及出血點，未見肝臟及蜘蛛痣，未觸及腫大的淺表淋巴結，心肺正常，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝區叩痛，穩動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。實驗室檢查:血、尿常規正常。肝功能 AST 23.1 u/L，ALT 35.4 u/L，ALB 40 g/L，ALP 100.1 u/L，GGT 46.5 u/L，TBIL 25.6 μmol/L，DBIL 5.7 μmol/L，血糖 4.2 μmol/L。腎功能:CRE 151.2 μmol/L，BVN 9.34 μmol/L，HBsAg和抗 － HBc均陰性，HBV － DNA ＜103拷貝/mL，AFP 6.43 mg/mL。腹部彩超:肝臟大小、形態正常，肝區無光點密集粗糙，脾不大。臨床診斷:慢性乙型肝炎。由于阿德福韋酯引起腎功能損害，停用阿德福韋酯，同時加用拉米夫定100 mg/d。于第8周起，重新服用阿德福韋酯10 mg/d，停服拉米夫定。8周后肝功能恢復正常，繼續治療，定期隨訪。

1.2 例2，患者男，60歲，30年前體檢發現HBsAg陽性，未予治療。4年前發現HBV－DNA復制，開始服用阿德福韋酯10 mg/d，當時Scr及血磷正常，未查尿常規。入院前20 d驗Scr 149.4 μmol/L，遂停用阿德福韋酯改用恩替卡韋分散片0.5 mg/d。患者未服用其他藥物;無化學制劑及重金屬接觸史;未覺骨痛;夜間排尿1次。入院體檢:血壓140/80 mm Hg，心肺未見異常，雙下肢無水腫。實驗室檢查:尿蛋白+，糖+，未見紅細胞，顆粒管型0～2/LP，尿蛋白量0.99 g/L，Scr 126 μmol/L，Ccr 69 mL/min，血尿酸 131.7 μmol/L。血磷0.59 mmol/L，同日尿磷26.4 mmol/d(低磷血癥時尿磷仍正常即意指尿磷排泄增加)。血鉀4.0 mmol/L，血鈉140.4 mmol/L，血氯108.7 mmol/L，血氣分析正常。尿酸化功能pH 5.84，重碳酸鹽 12.0 mmol/L(正常 ＜26.8 mmol/L)，可滴定酸 14.3 mmol/L(正常 ＞10.4 mmol/L)，銨離子 39.2 mmol/L(正常＞25.1 mmol/L)。B超顯示腎體積正常。腎組織病理:免疫熒光IgA2+、IgGl+、C3 2+于系膜區及毛細血管壁呈顆粒狀沉積，IgM、Clq、FRA均陰性。光鏡可見19個腎小球，其中2個缺血性硬化;腎小球系膜細胞輕度增生;腎間質無炎細胞浸潤及纖維化;腎小管未見異常;腎小動脈壁輕度增生。病理診斷IgA腎病，輕度系膜增生性腎小球腎炎。最后診斷范可尼綜合癥(阿德福韋酯引起);IgA腎病;輕度系膜增生性腎炎。患者繼續停用阿德福韋酯，同時給予ACEI類藥物降尿蛋白治療。停用阿德福韋酯2個月后復查尿常規糖陰性，蛋白 + ，Scr 133.6 μmol/L，血磷 0.97 mmol/L。

2 討論

阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)為腺嘌呤磷酸酯類化合物，在體內迅速完全代謝為母體藥物阿德福韋(PMEA)，PMEA在體內細胞激酶作用下磷酸化為活性代謝產物二磷酸鹽－PEMAPP，此產物與酶的自然底物三磷酸脫氧腺苷(dATP)競爭，抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA聚合酶(HBV逆轉錄酶)，或通過整合到病毒DNA鏈后使其發生鏈終止;PMEA本身也可重新整合到HBV－DNA鏈中，形成DNA鏈終結子，使HBV－DNA鏈停止復制，因而它具有較強的抑制HBV DNA 復制作用［1－5］。

阿德福韋酯其腎毒性定義為2次連續測得CRE大于或等于基線水平44 μmol/L。例1患者應用阿德福韋酯10 mg/d后1年，連續3次測得CRE大于或等于基線水平44 μmol/L，可除外其他病因，證實阿德福韋酯10 mg/d劑量可引起腎毒性。

3 提示

由于其潛在腎毒性，服用阿德福韋酯治療的病人應盡量避免同時服用或注射其他具有腎毒性的藥物。

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［2］ 蔣曄，徐智儒，張曉青，等.抗乙肝阿德福韋酯的研究進展［J］.中國新藥與臨床雜志，2004，23(6):373.

［3］ 王國樹.阿德福韋酯的有效性、安全性評價［J］.中國醫藥情報，2003，9(4):38.

［4］ 王慧芬，張占紅.治療慢性乙型肝炎的新藥拉米夫定和法昔洛韋［J］.中國新藥雜志，1999，8(4):222.

［5］ 劉麗萍，趙國慶.影響拉米夫定抗乙型肝炎病毒療效的相關因素［J］.中國醫院藥學雜志，2003，23(10):628.