異常子宮出血350例臨床與病理特點分析

徐紅霞

(靖江市婦幼保健所，江蘇靖江 214500)

異常子宮出血(AUB)為臨床常見婦產科疾病，采取何種方便、有效、低成本、高效率的診治辦法極為重要。2009年1月～2010年12月，我院門診共收治350例AUB患者，現對其臨床表現及病理資料進行回顧性分析，探討不同年齡段患者AUB的主要原因、診斷性刮宮術(簡稱診刮)及病理檢查的意義，旨在提高臨床診斷與病理診斷的符合率，減少漏診、誤診，并指導患者正確治療。

1 資料與方法

350例AUB患者，年齡18～70歲(平均41.25歲)，均已婚或有性生活史，臨床表現為月經頻發、月經過多、子宮不規則出血、月經頻多、絕經后出血、藥物流產后出血等。按WHO最新標準［1］，＜40歲(生育期)90例，≥40歲的圍絕經期(女性約40歲至絕經后1 a)及老年期患者260例。全部患者均經過詳細詢問病史、體格檢查，結合血或尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)、性激素檢測，并經陰道超聲檢查等確認必須進行診刮術或分段診刮術，刮出物全部進行病理檢查，作為診斷依據。

2 結果

350例AUB患者中病理類型為功能性出血75例、器質性出血65例、正常月經周期內膜210例。①75例功能性出血:內膜單純性增生53例，其中生育期10例(58.8%)、圍絕經期及老年期 43例(74.1%);內膜復雜性增生 1例(1.72%)，為圍絕經期患者;萎縮性內膜 3例(5.17%)，均為圍絕經期及老年期患者;內膜分泌反應欠佳2例(11.8%)，均為生育期患者;內膜不規則脫落16例，其中生育期 5例(29.4%)、圍絕經期及老年期11例(19.0%)。②65例器質性出血:內膜不典型增生2例(4.88%)，均為圍絕經期及老年期患者;內膜慢性炎12例，其中生育期3例(12.5%)、圍絕經期及老年期9(21.6%);內膜息肉14例，其中生育期 2例(8.33%)、圍絕經期及老年期 12例(29.3%);內膜癌 5 例(12.2%)、宮頸癌 2 例(4.88%)，均為圍絕經期及老年期患者;妊娠性疾病30例，其中生育期19例(79.7%)、圍絕經期及老年期11例(26.8%)。③210例正常月經周期內膜:增生期內膜161例，其中生育期37例(75.5%)、圍絕經期及老年期124例(77.0%);分泌期內膜48例，其中生育期12例(24.5%)、圍絕經期及老年期36 例(22.4%);月經期內膜1 例(0.6%)，為圍絕經期患者。

3 討論

3.1 AUB的概念及原因 AUB指所有發生在生育期和圍絕經期的子宮出血超過正常月經參數的綜合征的總稱，包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血(即陰道和外陰)。有效地評估和對癥治療取決于對AUB最可能病因和最常見主訴的了解。AUB可由非器質性病變或器質性病變引起。非器質性病變常見下丘腦—垂體—卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常所致的月經失調，即功能性出血，并排除全身性疾病及內、外生殖器的器質性病變;器質性病變可由妊娠相關疾病(流產、異位妊娠、妊娠滋養細胞疾病、胎盤殘留等)、生殖系統炎癥(宮頸炎、子宮內膜炎、子宮內膜息肉等)、生殖系統腫瘤(子宮肌瘤、具有分泌雌激素功能的卵巢腫瘤、絨毛膜癌、子宮內膜癌等)、損傷、異物、誤用外源性激素(雌、孕激素)及全身性疾病引起［1］。任何個體都可能有兩種或以上導致AUB的原因，因此必須同時根據患者最有可能和最嚴重的解剖和全身性表現來分析和確定診斷。

本文資料顯示，在生育期患者中，功能性出血17例［18.9%，其中無排卵型功血 10例(58.8%)、排卵型功血7例(41.2%)］、妊娠相關疾病19例(占器質性出血者的79.7%)，無內膜不典型增生及癌變病例。在圍絕經期及老年期患者中，功能性出血 58例［22.3%，其中無排卵型功血 47例(81.0%)、排卵型功血 11 例(19.0%)］、內膜癌 5例(占器質性出血者的 12.2%)，宮頸癌 2例(4.88%)。上述資料提示，對生育期患者應注意排除與妊娠相關的疾病;對圍絕經期及老年期患者應注意排除子宮內膜癌前病變或內膜癌，因子宮內膜病變好發于圍絕經期及老年期，隨年齡增長子宮內膜癌發病率增加［2］。筆者認為:對于有子宮內膜癌高危因素，如高血壓、肥胖、糖尿病、未育的患者，應盡早診刮，早期發現子宮內膜異常增殖改變，可有效預防子宮內膜癌的發生;對于絕經后陰道流血患者更應高度重視，常規行陰道超聲檢查，提示宮腔內占位或內膜厚度≥5 mm者應及時診刮，并結合病理檢查明確診斷［3］。本資料中5例子宮內膜癌均發生于圍絕經期和老年期，與上述報道相符;生育期患者中功能性出血發病率高達18.9%，但臨床仍務必與多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等鑒別，如排除上述疾病，建議考慮藥物治療并密切隨訪，而不應將診刮術作為治療的常規手段，盡量減少不必要的創傷。此外，本組資料中，生育期患者無宮頸癌病例發生，可能與患者就診時以陰道流血為主訴，著重關注宮腔出血或陰道流血量多，未能行宮頸脫落細胞學(TCT)檢查有關，工作中仍需注意年輕患者宮頸疾病的篩查。本組圍絕經期及老年期患者子宮內膜息肉病例占器質性出血者的29.3%，可能與絕經后單一雌激素的持續作用有關;因其與子宮內膜癌有密切的正相關關系［4］，及時、正確的診斷、治療具有重要的臨床意義。

3.2 AUB患者行診斷性刮宮術及病理檢查的意義 診斷性刮宮的目的包括止血和明確子宮內膜病變。對于藥物治療無效或陰道流血量多、時間長的生育期和圍絕經期功能性出血患者，診斷性刮宮術本身即是一種治療方法。據報道，40～49歲婦女子宮內膜癌的發病率高達36/10萬，而且這種風險在絕經后持續上升［5］。因此，一旦除外妊娠，40歲以上的AUB婦女建議進行子宮內膜活檢。診斷性刮宮術簡單易行，在妊娠性疾病診斷中亦起重要作用，如各型流產不全者可通過診刮明確診斷并達到治療目的;對可疑異位妊娠病例診刮的目的在于發現宮外孕，尤其是滋養細胞發育欠佳、HCG分泌較少及超聲技術未發現明顯孕囊的先兆流產及難免流產，診刮術后應行病理檢查。然而，診刮作為一種盲視操作，存在出血、感染、子宮穿孔、人流綜合征等并發癥，對子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤刮宮效果差，對內膜癌病例也可能漏診，需結合B超及宮腔鏡檢查，提高診斷的準確率［6］。

3.3 結合臨床表現，準確解讀AUB患者的病理報告 患者表現為月經期延長，病理檢查見增生期和分泌期內膜并存時應考慮子宮內膜不規則脫落;表現為不規則陰道出血，病理檢查示分泌不良或月經后半期仍呈增生期改變者應考慮黃體功能不足或無排卵型功血;病理檢查見絨毛組織考慮宮內妊娠，內膜表現為腺體A-S反應、間質蛻膜樣變者警惕異位妊娠;若病理檢查見滋養細胞高度增生、絨毛水腫須考慮滋養細胞疾病;圍絕經期患者卵巢功能逐步衰退，通常不排卵，子宮內膜長期受雌激素刺激而無孕酮拮抗，易導致內膜增殖或癌變。臨床應根據不同原因導致的子宮出血給予不同的治療，防止疾病加重或復發而增加患者的心理和經濟負擔。

綜上所述，對于AUB患者，應在充分考慮年齡因素、詳細詢問病史、合理輔助檢查基礎上及時行診刮及病理學檢查，以盡早明確診斷及行針對性治療。

［1］樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:301-308.

［2］邱立平，孔為民.圍絕經期子宮出血315例分析［J］.中國婦幼保健，2006，21(10):1331-1332.

［3］吳鳴，沈鏗，郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2005，40(7):487.

［4］Hileeto D，Fadare O，Martel M，et al.Age dependent association of end ometrial polyps with increased risk of cancer involvement［J］.Word J Surg Oncol，2005，3(1):8.

［5］ACOG.Practice Bulletin:management of anovulatory bleeding［J］.Int J Gynaecol Obstet，2001，72(3):263-271.

［6］關錚.微創婦科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:138-151.