胸部腫瘤術后心律失常37例臨床分析

魏海龍

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外科，海南儋州571700)

胸部腫瘤術后心律失常37例臨床分析

魏海龍

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外科，海南儋州571700)

目的探討術后發(fā)生心律失常的臨床特點、原因以及治療和預防措施。方法回顧性分析本院在2008-2012年間收治的170例胸部腫瘤手術患者的圍手術期資料。結果術后發(fā)生心律失常37例。＞60歲老年組患者術后心律失常的發(fā)生率明顯高于＜60歲組(P＜0.01)，術前心電圖異常者心律失常的發(fā)生率明顯高于術前心電圖正常的患者，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥者心律失常的發(fā)生率也明顯增高。結論胸部腫瘤患者術后發(fā)生心律失常與高齡、術前心電圖的異常、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥密切相關。良好的術前準備、充分的麻醉及詳盡的圍手術期處理是手術成功的關鍵，可有效避免心律失常發(fā)生的危險性。

胸部腫瘤術；心律失常；圍術期

胸部腫瘤手術所造成的創(chuàng)傷對機體有嚴重的影響，文獻報道，胸部腫瘤患者術后心臟并發(fā)癥占全部并發(fā)癥的43.7%，而心律失常占心臟并發(fā)癥的79.6%[1-2]。我科自2008年1月至2012年12月共對170例胸部腫瘤患者施行了胸部腫瘤手術，術后常規(guī)對所有的患者行持續(xù)心電監(jiān)護，共發(fā)現(xiàn)有37例患者在術后發(fā)生了心律失常，其發(fā)生率為21.76%。本文回顧性分析這些患者心律失常發(fā)生的特點、原因及治療方法，以期為圍手術期的預防和處理提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共170例，其中男性94例，女性76例，年齡34～69歲。其中6例合并高血壓、冠心病，4例有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘相關病史，4例合并有糖尿病。術前檢查中發(fā)現(xiàn)心電圖異常者16例，包括2例房顫，2例竇性心動過速，4例室性早搏，2例冠狀動脈供血不足，3例竇性心動過緩，1例高電壓，2例復雜性心律失常。

1.2 手術類型本組全部患者中包括食管癌46例，賁門癌40例，肺癌70例，縱隔腫瘤14例。共實施腫瘤切除術166例，分別有針對性地切除患者腫瘤，單純探查手術4例。全部患者在均在術后持續(xù)心電監(jiān)護和持續(xù)血氧飽和度監(jiān)護，并監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 心律失常術后有37例發(fā)生心律失常(不包括術前有心律失常的患者)，占全部手術患者的21.76%。其發(fā)生心律失常的時間為術后2～39 h。37例患者的心電圖特征為：12例的心電圖表現(xiàn)有房性早搏，10例的心電圖表現(xiàn)有室性早搏的改變，8例的心電圖表現(xiàn)為室上性心動過速的改變，7例的心電圖表現(xiàn)為2種以上的心律失常特征性改變。而在術前就有心律失常發(fā)作的6例患者，在術后有2例心律失常，發(fā)生率達33.3%，而心電圖正常者僅有1例，占16.7%。

2.2 動脈血氧分壓170例患者中有81例術后動脈血氧分壓水平較術前明顯下降。37例術后心律失常的患者中有31例動脈血氧分壓＜8 kPa，余6例動脈血氧分壓正常，占17.65%。以動脈血氧分壓正常與否分成兩組，則動脈血氧分壓下降組的心律失常發(fā)生率(38.27%，31/81)明顯高于動脈血氧分壓正常組(6.74%，6/89)，經(jīng)χ2檢驗，兩組間的差異有明顯的統(tǒng)計學意義(χ2=9.529，P＜0.05)。37例術后發(fā)生心律失常患者中有31例的血氧飽和度(SpO2)＜96%，而全部患者在心律失常消失時的SpO2均＞96%。

2.3 電解質(zhì)水平170例患者中血鉀＜3.5 mmol/L者26例，占15.29%，血鉀＜3.5 mmol/L的患者術后心律失常發(fā)生率(38.46%，10/26)明顯高于血鉀≥3.5mmol/L患者組(18.75%，27/144)，經(jīng)χ2檢驗，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.419，P＜0.05)。170例患者中術后出現(xiàn)低鎂血癥(＜0.78 mmol/L)者38例，正常組患者術后心律失常的發(fā)生率(17.39%，24/132)明顯小于低鎂血癥組(34.21%，13/38)，經(jīng)χ2檢驗，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.226，P＜0.05)。

2.4年齡因素本組患者中，≥60歲者術后心律失常的發(fā)生率(28.05%，23/82)明顯高于＜60歲組(15.91%，14/88)，其組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.178，P＜0.05)。術前心電圖異常的16例患者在術后心律失常發(fā)生率(56.25%，9/16)明顯高于術前心電圖正常組(18.18%，28/154)，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.936，P＜0.05)。

2.5 術前合并癥本組患者中，術前合并糖尿病、高血壓等疾病14例患者在術后心律失常的發(fā)生率(50%，7/14)明顯高于術前無合并癥的患者(19.23%，30/156)，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.226，P＜0.05)。

3 討論

3.1 術后發(fā)生心律失常的原因

3.1.1 術后缺氧術后缺氧往往是導致患者發(fā)生術后心律失常的主要原因[7]。實施開胸術的患者動脈血氧分壓(PaO2)在術后往往會出現(xiàn)較為明顯的下降，尤其是術后第1～2天最為明顯，多數(shù)患者的PaO2于術后第3天開始逐漸回升，大量文獻證實，胸部腫瘤實施開胸術患者的PaO2在術后第7天多數(shù)可以恢復到術前的水平[5-6]。本項研究中，在術后有81例患者的PaO2＜8 kPa，這些患者中出現(xiàn)心律失常的有31例，其發(fā)生率高達38.27%，遠遠高于術后PaO2≥8 kPa的89例患者中6例的發(fā)生率(6.74%)，組間差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。本組術后心律失常的37例患者中，有31例患者的SpO2＜96%，而所有患者在心律失常消失時的SpO2均高于96%，所以，缺氧也可能是導致患者心律失常的因素之一。

3.1.2年齡本項研究結果表明，≥60歲的胸部腫瘤手術患者在術后心律失常發(fā)生率為28.05%，明顯高于＜60歲行胸部腫瘤手術的患者(15.91%)，這說明高齡是術后并發(fā)心律失常的因素，與相關報道結果相符[4]。

3.1.3 電解質(zhì)本組資料中，低鎂血癥患者術后心律失常發(fā)生率為34.21%，顯著高于血鎂正常患者的17.39%。血鉀＜3.5 mmol/L患者心律失常發(fā)生率為76.92%，明顯高于術后血鉀≥3.5 mmol/L患者組的18.75%。結果還表明低鎂低鉀多見于食管癌術后的患者，這與食管癌患者長期進食不足以致體內(nèi)鉀鎂有降相關。同時，此結果也表明低鎂、低鉀的患者更容易并發(fā)心律失常。

3.1.4 術前心電圖異常本項研究結果還表明，術前心電圖異常的患者在術后心律失常的發(fā)生率為56.25%，明顯高于心電圖正常的患者(18.18%)。

3.1.5 術前合并癥術前合并有糖尿病、高血壓等多種慢性疾病的患者在胸部腫瘤術后的心律失常發(fā)生率為50%，明顯高于無相應疾病的患者(19.23%)。此結果表明術前患者有心血管及其他系統(tǒng)疾病病史和心電圖異常的患者，其術后心律失常的發(fā)生率明顯高于術前無合并癥的患者。

3.2 術后發(fā)生心律失常的機制胸部腫瘤手術后，患者的呼吸加深加快，使胸腔內(nèi)壓力波動較大，而跨壁壓可對心臟的舒縮運動有著明顯的影響，可以增加心臟的負荷，使心肌的自律性發(fā)生明顯的改變。缺氧和二氧化碳潴留可促進兒茶酚胺的釋放，以致增加心肌的自律性和傳導性，最終引起心律失常[8]。呼吸節(jié)律的改變可以興奮肺牽張感受器，也可誘發(fā)心律失常。

3.3 術后預防心律失常的措施在臨床上，醫(yī)生和護士應及早發(fā)現(xiàn)和改善患者缺氧情況，以避免嚴重的后果。對胸部腫瘤手術的患者術后應采用心電監(jiān)護和血氧飽和度進行24 h持續(xù)監(jiān)護，以助于早期發(fā)現(xiàn)和治療心律失常。值班護士應熟悉各種監(jiān)護儀的性能及各參數(shù)的意義，并注意觀察患者有無胸悶、心悸、呼吸困難和心絞痛等異常癥狀，必要時可行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生，給以處理。由于大多數(shù)腫瘤患者的治療信心不足，手術后又進入重癥監(jiān)護病房，病房的各種監(jiān)護儀器的報警聲、周圍患者的呻吟以及氣管插管導致患者不能用言語表達自己的要求均增加了患者的焦慮、恐懼、煩躁、緊張程度，情緒的波動也可誘發(fā)或加重心律失常的發(fā)生[9]。故值班醫(yī)生及護士應及時與患者做好病情溝通工作，耐心介紹患者的手術情況，同時要消除患者的恐懼、緊張和悲觀心理，讓患者在治療期間感到安全，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心，也可有效地減少心律失常的發(fā)生。

臨床上要減少心律失常的發(fā)生，須做好圍手術期的各項工作。胸部腫瘤的患者一般年齡大，生理機能衰退，大多合并不同程度不同系統(tǒng)的疾病，術后心律失常并發(fā)率明顯增高[10]。對于合并有肺部疾病的患者，積極給予抗感染、霧化吸入等治療。加強心肺功能的鍛煉，囑患者深呼吸。對于體質(zhì)較弱的患者，可給予營養(yǎng)支持治療，以提高患者的抵抗力和耐受手術的能力。在麻醉過程中，盡量減少對患者的刺激，避免術中通氣不足。手術過程中，要盡量減少對心、肺的刺激[11]。術后保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽排痰，必要時霧化吸入治療。

凡能引起心臟電沖動起源或傳導異常的原因均可改變心臟的活動，導致心律失常。胸部腫瘤術后引起心律失常的原因很多，相關的研究仍在進行。只有系統(tǒng)地做好圍手術期準備和處理，才是預防術后并發(fā)心律失常關鍵所在。

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R730.56

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1003—6350（2013）18—2710—03

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2013-06-10)

魏海龍。E-mail：15091945781@126.com