帶線錨釘治療髕骨上下極骨折28例療效觀察

李 良，陳運慶，李海波，伍 星

(雙流縣第一人民醫院外三科，四川 雙流 610200)

自2009-2010年，筆者共收治髕骨上下極骨折28例，采用帶線錨釘內固定治療，取得滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男性20例，女性8例，年齡18～68歲，平均39歲。其中車禍傷10例，跌傷14例，高處墜落傷4例；髕骨上極骨折6例，髕骨下極骨折22例；受傷至手術時間為2～6 d。采用5.0 mm Twinfix帶線錨釘固定(美國施樂輝公司生產，1枚錨釘有2條線)

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉，取髕骨正中直切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜、深筋膜下鈍性分離至髕骨上、下極，清理膝關節腔結血，沖洗、探查關節腔。下極骨折：將近骨折端外翻，以髕骨中軸為標志，將1、2枚帶線錨釘平行于肢體縱軸方向，轉動手柄、擰入，埋入深度1 cm(如果骨質疏松者，可適當多埋)。將遠骨折端作5等份(2枚帶線錨釘)，分別將對應的4條線穿過遠骨折端，自髕骨下極及髕韌帶移行部穿處。如遠骨折端為粉碎性骨折，則直接穿過髕韌帶，抬高小腿下端，使膝關節完全伸直，直視下骨折復位，將4根線拉緊兩兩打結，為防止線結松脫，應多打幾個結，并將殘余錨釘線緊貼髕骨周邊環形縫合2圈，結扎固定。緩緩屈曲膝關節至90°，檢查骨折復位及穩定程度，并用手指觸摸關節面檢查是否平整，沖洗切口，縫合關節囊，修補破裂韌帶擴張部和髕前筋膜，縫合皮膚。髕骨上極骨折以同樣方法予固定。

1.3 術后處理 術后用棉墊加壓包扎。術后第2天開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天開始行小角度（30°）CPM鍛煉，并逐步加大，1個月后開始逐步負重鍛煉，以利于膝關節功能恢復。

2 結果

本組28例均獲隨訪10～24個月，平均16個月。術后DR片示骨折復位好，內固定物無松動，28例切口一期愈合，其中出現切口下血腫1例，這1例在出院后10 d（術后23 d，切口愈合后）因膝部皮膚化學藥物燒傷后切口感染，線頭外露致經患肢石膏外固定，傷口換藥、取出縫合線結等治療治愈。無錨釘脫落、骨折移位病例。28例骨折全部愈合，平均愈合時間9周。采用Lysholm評分[1]，積分達95分以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為可，＜64分為差：膝關節功能優19例，良5例，可3例，差1例，優良率為85.7%。

3 討 論

臨床治療髕骨上下極骨折的方法很多，尚無統一的標準術式，更多的是采取張力帶鋼絲、髕骨環抱器等固定，但因骨折塊小，找不到固定點，很難起到良好、穩定的固定作用。臨床屢有術后張力帶將碎骨塊切割導致骨折移位，或出現克氏針松動、轉動、脫落，鋼絲斷裂等并發癥發生，往往需要下肢石膏外固定，但長期石膏外固定限制了膝關節活動，導致膝關節功能障礙。所以部分學者采取髕骨部分切除，但由于髕骨部分切除，使髕骨下移，髕股關節面對合關系發生改變，髕骨將產生“錯格”現象，破壞了膝關節的穩定性，容易造成創傷性關節炎[2]。帶線錨釘固定是通過錨釘和線連接，通過近骨折端錨釘的軸心固定，遠骨折端線的分散固定，加強、重疊縫合力量。由于錨釘線環繞整個髕骨周圍，并使周邊應力多方向向中心內聚力，從而使骨折塊向中心聚結，達到多位固定的作用，有效防止骨折分離移位，防止髕骨懸轉。多枚錨釘有分散應力及抗旋轉扭力作用[3]。而且該術式最大程度地恢復了髕骨的完整性及伸膝裝置的連續性，同時達到了堅強內固定，可以進行早期功能鍛煉[4]。通過本組28例手術體會，該術式簡單，易行，手術創傷小，手術時間短，一般在30～40 min內完成，術后DR片示骨折復位好；并通過10～24個月(平均16個月)隨訪，切口一期愈合，骨折全部愈合，平均愈合時間9周。無錨釘脫落、骨折移位病例。采用Lysholm評分[1]，膝關節功能良好，優良率為85.7%。

3.1 術式優點 (1)帶線錨釘是一種末端帶線的鈦釘，錨釘直接錨入髕骨體，直視下骨折復位，將帶線拉緊兩兩打結，能夠簡便的完成韌帶-骨接觸縫合固定，恢復髕骨下極原有形態，起到良好的下極粉碎性骨折復位，同時尾端帶線行髕韌帶修補，重建；(2)保留了髕骨下極，保留了伸膝裝置的功能長度，最大限度保護了髕骨的功能，減少了與關節內骨折有關的并發癥；(3)錨釘帶線具有生物降解性和良好的組織相容性，無毒且強度大，其強度超過普通鋼絲[5]，其強度足夠維持伸膝裝置的完整性，為早期功能鍛煉提供了保證，有效地減少膝關節強直等并發癥；4）錨釘為自攻鈦合金螺絲釘，有良好組織相容性，并深埋骨質內，無需二次手術，避免患者再次手術痛苦。

3.2 注意事項 (1)建議采取兩枚錨釘固定，錨釘應置于髕骨中心軸等分點，埋入骨折端足夠深，至少1 cm以上，以起到良好的對位及應力分散作用；(2)錨釘線打結固定后用殘余線環形固定兩周，可以起到更好的加壓固定作用，并將髕骨下極結扎線埋入髕韌帶下，荷包縫合結扎線打在髕骨上緣，并埋入股四頭肌腱內，避免過多結扎線集中在髕韌帶淺面，形成較大線團，刺激皮膚，造成局部不適或線頭排異反應（本組1例術后出現傷口感染、經久不愈除了與局部損傷有關外與此有明顯關聯）；(3)髕骨下極為無關節面骨折，是髕腱的附著點，骨折后碎骨折塊易移位，由于髕骨的血液供應來源于膝上內、下血管組成的髕骨血管叢，故顯露、復位時避免剝離下極骨塊表面髕前腱膜及附著髕韌帶，充分保證下極有筋膜及髕韌帶等軟組織相連；(4)骨折固定完畢后要進行膝關節伸屈活動，檢查骨折塊穩定程度，檢查有無分離；(5)修補髕前筋膜、縫合深筋膜、皮下、皮膚時最好取膝關節屈曲位，或邊縫合時邊屈伸膝關節，以檢查縫合的松緊度，以防術后功能鍛煉時縫線斷裂至皮下積血積液，造成切口感染或裂開(本組1例術后出現皮下血腫與此有關)。

總之，我們認為該術式具有操作簡單、創傷小、手術時間短、所用手術器械少、固定牢靠、療效肯定、并發癥少等優點，是治療髕骨上下極骨折較為滿意的術式，即使骨質較疏松的患者也能起到牢固固定作用。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社,2002：996-998.

[2]李小榮,黃鳳琪,張茗慧.髕骨下極粉碎性骨折保留下極內固定手術新方法[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(4)：345-346.

[3]Khazen GE,Wilson AN,Ashfap S,et al.Fixation of calcaneal avulsion fractures using screws with and without suture anchors：a biomechanical investigation[J].FootAnkleInt,2007,28(11)：1183-1186.

[4]張計成,張 輝,劉向陽,等.帶線錨釘內固定治療髕骨上下極撕脫性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(8)：742-743.

[5]肖文興,楊軍琪,劉 列,等.雙固定螺釘內固定治療急性髕韌帶起點損傷[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(10)：934-935.