一例急性重癥腦梗死患者的藥學監護

方健，危麗琴，羅崇彬，朱曉洪，王浩奎，郭勝藍

（廣州市花都區人民醫院藥劑科，廣東廣州510800）

·藥物與臨床·

一例急性重癥腦梗死患者的藥學監護

方健，危麗琴，羅崇彬，朱曉洪，王浩奎，郭勝藍

（廣州市花都區人民醫院藥劑科，廣東廣州510800）

急性重癥腦梗死；用藥分析；藥學監護；患者教育；合理用藥

嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發癥，是死亡的主要原因之一，主要處理方法包括甘露醇靜滴，必要時也可應用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等[1-2]，脫水降顱壓治療過程中對療效評價、藥物不良反應的監測是臨床藥師工作的切入點。現通過臨床藥師對一例急性重癥腦梗死患者的藥學監護，探討臨床藥師如何根據藥學專業知識，提高治療方案的安全性、有效性。

1 臨床資料

1.1 主訴與現病史患者，男性，56歲，體重指數：22.3 kg/m2，2012年1月29日因“左側肢體無力伴言語不清3 d”入院。患者3 d前晨起時左側肢體無力，不能行走，約1 h后被送至當地醫院就診，行頭顱CT未見出血灶，診斷腦梗死，給予相應治療3 d后病情未見好轉，復查頭顱CT示右側額顳葉梗死：右側腦室受壓，中線結構無明顯移位。遂來我院進一步診治。發病以來患者意識清楚但伴言語不清，無頭痛、無惡心嘔吐、無肢體抽搐，可自行進食，但食欲差，精神淡漠伴睡眠增多，體重無明顯變化，二便正常，否認高血壓、糖尿病等疾病病史，吸煙史20支/d×15年，否認飲酒、藥物依賴等不良嗜好。否認家族性遺傳疾病，否認藥物、食物過敏史。

1.2 入院查體體溫(T)37.1℃，心率(P)92次/min，血壓(BP)135/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸(R)20次/min。精神困倦，嗜睡狀態，檢查欠合作，言語欠清晰。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹，全身表淺淋巴結未觸及腫大。雙眼向右側注視，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心率92次/min，心律齊，各瓣膜區未聞及心臟雜音。雙側橈動脈搏動強弱正常、對稱，脈律規則。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。頸部無明顯抵抗感。左側肢體肌張力低，左上肢肌力0級，左下肢1級；右側肢體5級；四肢腱反射(++)；左側巴氏征陽性，右側陰性。感覺檢查不合作。

1.3 輔助檢查外院頭顱CT：右側額顳葉梗死，右側側腦室受壓，中線結構無明顯移位。心電圖未見異常。血常規：單核細胞1.11×109/L，單核細胞13.8%；生化：血電解質、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、轉氨酶正常，血糖6.6 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，低密度脂蛋白膽固醇4.10 mmol/L。

1.4 初步診斷急性腦梗死(右側額顳葉)。

1.5 初始診療計劃完善相關檢查；予脫水降顱壓、抗血小板、降脂、抑酸、營養神經、改善循環等治療。

2 臨床診治過程和藥學監護

患者入院后主要治療有：1)脫水，降顱壓：20%甘露醇注射液125 ml靜滴，q8h；呋塞米注射液，20 mg靜推，q8h；2)抗血小板:硫酸氫氯吡格雷片，75 mg口服qd；拜阿司匹林腸溶片，0.1 g口服，qd；3)調脂：阿托伐他汀鈣膠囊，20 mg口服，qn。

入院后第2天患者出現嗜睡狀，急查頭顱CT提示右側大面積腦梗死，合并大腦中線偏移。查體：BP：137/78 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射好，頸軟無抵抗，左側肢體肌張力低，左上肢肌力0級，左下肢1+級；右側肢體5級；四肢腱反射(++)；左側巴氏征陽性，右側陰性。血生化檢查結果：糖6.6 mmol/L，血脂：低密度脂蛋白膽固醇(4.10 mmol/L)、血電解質和腎功能等正常。一般認為，腦水腫多發生于大面積腦梗，于發病3～5 d達高峰，治療目標是降低顱內壓、維持足夠腦灌注和預防腦疝發生[3]。根據患者臨床表現和CT檢查，考慮患者現處于腦疝早期，病情危重，給予甘露醇125 ml q6 h靜滴和呋塞米20 mg q8 h靜推脫水、利尿治療；繼續給予抗血小板，改善循環、營養神經治療；病情危重，向家屬交待病情，給予心電監護和血氧飽和度監測。

入院第5天患者嗜睡，咳嗽咳痰，發熱，血壓波動于123～145/72～86 mmHg，體溫與血象均高，考慮合并肺部感染，加予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉抗感染治療；繼續甘露醇和呋塞米降顱內壓脫水治療，同時嚴密監測神志和瞳孔變化，入院第6天患者仍嗜睡狀態，繼續予甘露醇為125 ml q6 h靜滴，呋塞米增量為20 mg，6 h靜推，加予白蛋白輔助治療。藥師根據甘露醇的副作用提出加強腎功能、血電解質、尿量監測(1～2 d檢測一次各項指標)的建議，醫生采納。

入院第8天患者精神較前好轉，神清，仍有咳嗽，體溫37.6℃，感染控制，復查腎功能提示尿素氮水平升高，繼續監測腎功能和電解質水平。入院第11天，復查腎功能：肌酐94 μmol/L，尿酸313 μmol/L，尿素氮12.6 mmol/L，電解質水平正常。發病第10天，患者腦水腫高峰期已過，停用呋塞米，繼續給予甘露醇125 ml q8h脫水至患者病情穩定，停用甘露醇。

經上述治療，入院后第15天，患者精神可，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，左側肢體肌力1級，家屬要求出院，同意帶藥回當地醫院繼續康復等治療。藥師對患者及家屬做出院教育，重點就抗血小板藥物、調脂藥物的用藥依從性、注意事項、不良反應向其詳細交代。

3 討論

3.1 初始脫水降顱壓治療方案評價患者大面積腦梗死，嗜睡伴煩躁不安，頭顱CT提示右側大腦梗死和水腫較前加重，中線輕度偏移，一般認為，腦水腫多發生于大面積腦梗，于發病3～5 d達高峰，治療目標是降低顱內壓、維持足夠腦灌注和預防腦疝發生[1]。急性期采用聯合20%甘露醇125 ml q6h(約0.4 g/kg)靜點和呋塞米20 mg q8h靜注脫水降顱內壓治療，治療中期加用人血白蛋白10 g靜滴，病情好轉后，減量為甘露醇125 ml q8h和速尿20 mg q8h直至停藥。嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發癥，是死亡的主要原因之一，根據2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]，主要處理方法包括甘露醇靜滴；必要時也可用甘油果糖和呋塞米等。大面積腦梗時針對腦水腫治療，可予甘露醇125～250 ml/次靜點，6～8 h/次，必要時可予七葉皂甘鈉或白蛋白輔助治療[3]。Mc Graw等[4]認為在較小劑量時，甘露醇降顱內壓效果與劑量大小成正比，但達到一定劑量之后，甘露醇的大劑量與小劑量使用中降低顱內壓的效果基本相同。另外，白蛋白分子量較高，可維持血漿膠體滲透壓和穩定有效循環血容量，改善腎小球灌注，從而保護腎功能[5]。根據指南和文獻，本病例脫水降顱壓治療中藥物選擇正確，用法用量合理。

3.2 患者甘露醇降顱壓治療的藥學監護點甘露醇的藥理作用主要有：①脫水作用，靜脈注射后能升高血漿滲透壓，使細胞內水分向組織內滲透，使組織間隙水分向血漿轉移，引起組織脫水；②利尿作用，靜脈注射約10 min產生利尿作用，2～3 h達高峰。但甘露醇可引起腎功能損害，甚至急性腎功能衰竭，原因目前仍未完全明了[5]，Dorman[6]認為可能與高濃度甘露醇引起腎血管痙攣有關。本病例中患者為老年男性，疑似高血壓病史2年，有長期吸煙史，入院后診斷為急性腦梗死，為防止甘露醇引起腎功能損害，臨床藥師應注意如下藥學監護點：①甘露醇用量和滴速，王擁軍[7]認為甘露醇(0.25～0.5 g/kg靜脈點滴)輸液速度＞20 min可快速降低顱內壓，每隔6 h應用1次，通常每天最大值為2 g/kg。患者甘露醇用量為0.4 g/kg，q6h靜滴，每天用量＜2 g/kg，滴速約30 min，因此用量用法安全。②使用時需密切觀察尿量、尿色及尿常規變化，并應監測水、電解質與腎功能，一旦發現異常時及時糾正，必要時停用甘露醇。血滲透壓監測甘露醇不良反應是準確可靠的方法[8]，有條件時應做血滲透壓監測。一般血清滲透壓應保持在310～320 mmol/L以下為宜，當血滲透壓＞350 mmol/L可引起細胞內脫水和急性腎功能衰竭。一般認為甘露醇引起的急性腎功能損害是可逆的，但一旦已經發生急性腎功能損害應立即停用，改用其他脫水劑。病情嚴重者應作腹膜透析或血透治療。輕者或無透析條件者，可早期應用血管擴張劑或利尿劑。本病例患者應用甘露醇脫水治療過程中一直監測尿量、尿色及尿常規變化以及水、電解質與腎功能，治療后期有血尿素氮升高，分別為11.1 mmol/L和12.6 mmol/L，但患者血電解質、尿量、血肌酐值正常，因此未考慮腎功能不全，繼續應用甘露醇，至2 d后患者病情好轉停藥，后血尿素氮恢復正常。

4 結語

這是藥師在臨床遇到的一個急性重癥腦梗死病例，患者為老年男性，嗜睡伴煩躁不安，頭顱CT提示右側大腦梗死和水腫較前加重，中線輕度偏移，因此聯合甘露醇和呋塞米20 mg q8h脫水降顱內壓治療，短期予人血白蛋白以有效提高血液的膠體滲透壓，提高治療效果，同時予心電監護和血氧飽和度監測。藥師參與治療過程，通過查閱甘露醇脫水治療的有關資料，提出防止腎功能損害的建議，醫生采納，經過治療后患者病情穩定。通過臨床藥師對本例急性重癥腦梗死患者的藥學監護，說明醫療團隊中臨床藥師對患者治療的藥學監護和用藥教育使患者用藥更加安全、有效，也提高了患者用藥的依從性。

臨床藥師參與臨床，將使藥師直接與患者建立聯系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個根本性轉變，意味著藥師要承擔起對患者治療全過程用藥的監護責任。臨床藥師參與會診，根據患者病情特點，利用自身優勢為臨床醫生提供個體化藥物方案，可提高臨床藥物的治療效果[9]，同樣，臨床藥師對重癥患者的藥學監護與醫生的治療監護、護士的護理監護共同組成了全方位的“患者監護”過程，為患者藥物治療的有效性、安全性提供重要保障。

[1]吳江,賈建平,崔麗英.神經病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:259-269.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):1-7.

[3]中華醫學會.神經病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2008: 175-185.

[4]Mc Graw CP,Howard G.Effect of mannitolon increased intracranial pressure[J].Neurosurgery,1983,13(3):269-271.

[5]翁心華.現代感染病學[M].上海:上海醫科大學出版社,1998: 68-70.

[6]Dorman HR.Mannttol-induced acute renal failure[J].Med Baltinore,1990,69(3):153-155.

[7]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術文獻出版社,2004: 105-108.

[8]Kent D,Naomi O,Etsu S,et al.Mannitol-induced acute renal failure[J].The American Journal of Medicine,2003,115(7):593-594.

[9]張鵬,劉瑢,文友民.臨床藥師參與臨床會診的實踐與體會[J].海南醫學,2012,23(2):115-117.

R743.33

D

1003—6350（2013）03—0411—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0180

2012-10-15)

方健。E-mail：lifegz@163.com