深入推行鄉村衛生服務一體化管理面臨的困境與對策研究

王偉 劉永紅 高日 王宜民 田學卒

推行鄉村衛生服務一體化管理是深化基層醫藥衛生體制改革、優化農村衛生資源、實現城鄉居民基本公共衛生服務均等化的工作基礎，有利于加強農村衛生機構建設、管理與服務。具體內容是在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面進行規范管理［1］。在一體化管理中，鄉鎮衛生院受衛生行政部門委托，在做好公共衛生服務和常見病、多發病診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生室的管理和指導職能。一體化管理在農村衛生事業發展過程中發揮過積極作用，但過去因為依靠行政干預而非鄉村醫生自愿，缺乏公共財政支持和利益約束，經歷過幾起幾落未能得到鞏固與發展。新醫改實施以來，隨著政府對公共衛生領域投入的增加，逐步具備了推行一體化管理的物質基礎和條件。

1 一體化管理存在的主要問題及原因

一體化管理雖然整體進展順利，但還存在一些需要解決的問題。筆者認為這些問題主要集中在鄉鎮衛生院運行機制和鄉村醫生收入、身份及養老等四個方面。

1.1 鄉鎮衛生院運行機制不完善:主要表現為新的運行機制剛剛建立，醫改政策不完善，不配套。如個別地區財政補償存在不及時、不足額、不到位現象;收入雖然有了政策保障，但工資標準和績效工資比例較低，未能拉開收入分配檔次，影響工作人員特別是技術骨干的積極性;公共衛生服務均等化和基本藥物制度增加了鄉鎮衛生院管理和服務工作任務，對現有的編制政策和人員結構提出了新的要求;人員素質不高、服務能力不強等長期存在的制約因素，都會削弱鄉鎮衛生院在一體化管理中的主體作用，影響對村衛生室的管理、指導、監督、考核。1.2 鄉村醫生收入下降明顯:收入問題是影響一體化管理的重要因素。據調查，醫改前我省鄉村醫生自主經營性收入每年大多在3 萬元以上，其中90%以上為藥品收入。實行一體化管理和基本藥物制度后，鄉村醫生收入主要來自于各項政府補助，服務人口數量直接影響到鄉村醫生收入水平。國家要求按服務人口的1/‰配備鄉村醫生，我省如果執行國家這一配備標準，測算每鄉村醫生各項補助約2.8 ～3 萬元，已接近醫改前收入。而事實上我省在崗鄉村醫生近10 萬，農村居民5 300 萬，平均每鄉村醫生服務500 多人，即使政府各項補助全部到位，合計不會超過2 萬元，與醫改前收入差距較大。

1.3 鄉村醫生待遇受到身份限制:鄉村醫生是農村衛生隊伍的重要力量，在農村防病、治病以及突發公共衛生事件應急處理中發揮著重要的作用，為維護農民健康做出了突出貢獻。隨著市場經濟體制的確立，鄉村醫生已從過去的“半農半醫”轉型為全職醫生，鄉村醫生“守門人”角色的定位逐漸明晰［2］，他們的職業從技術能力、工作強度和行業風險已不同于一般農民，但由于身份限制，享受不到與職業相適應的待遇，他們不能參加事業單位人員招聘，不能在公立醫療機構執業，不能享受國家為鄉鎮衛生院技術人員制定的醫師資格考試優惠政策。

1.4 養老制度難以滿足鄉村醫生需求:我省注冊鄉村醫生12 萬人，其中在崗執業的近10 萬，總量多，學歷低，年齡大是這支隊伍的顯著特點。這與缺乏退出機制有一定關系，但養老保障不能滿足鄉村醫生需要是造成鄉村隊伍“高齡”和“擁擠”的主要原因。按照政策規定，鄉村醫生養老除新農保外別無選擇，但由于保障水平低，鄉村醫生從業收入遠高于歇業以后的收入，鄉村醫生情愿擠在一起爭飯吃，也不愿放棄工作崗位。

2 對策建議

2.1 完善鄉鎮衛生院運行機制一是進一步加強醫改督查力度，建立醫改通報制度、約談制度，保證各級政府及時、足額落實鄉鎮衛生院補償政策;二是提高工資標準和績效工資比例。緊密結合國務院和河北省關于公共衛生與基層醫療衛生事業單位和其他事業單位實施績效工資的最新政策，積極穩妥地推進激勵制度的建設［3］?？h(市)政府也要按照醫改工作要求，通過“?？偭浚嶙兞俊痹瓌t，提高績效工資比例，讓技術骨干的勞動價值得到充分體現;三是適當增加鄉鎮衛生院編制，保證鄉鎮衛生院工作需要;四是加強鄉鎮衛生院隊伍建設和服務能力建設，在落實衛生支農、崗位培訓工作制度的基礎上，對高校畢業生和鄉鎮衛生院技術骨干在工資、福利、晉升甚至住房方面給予更多的政策優惠。

2.2 實施村衛生室所有制改革改革開放后，鄉村醫生個人舉辦村衛生室占據了主導地位。近年來，國家逐漸加大了村衛生室支持力度，中央財政和省財政安排了村衛生室建設項目，配備了基本醫療設備，實施村衛生室所有制改革的時機基本成熟。建議把村衛生室納入公共財政管理，由政府出資建設或回購。新建村衛生室與村民委員會、黨員活動室等公共活動場所集中建設，房屋資產歸國有或集體所有，產權獨立。政府要在村衛生室用地、用水、用電方面給予必要的政策和資金支持，鄉村醫生實行聘用制。

2.3 提高鄉村醫生補助水平村衛生室實施基本藥物制度后，確保村衛生室3 個補償渠道并根據經濟社會發展逐步提高補助標準:一是把鄉村醫生能夠承擔的公共衛生服務盡量下放到村級，使鄉村醫生承擔40%以上的工作任務并劃撥相應服務經費。二是落實一般診療費政策，適當提高村衛生室門診補償比例，引導參合農民更多利用村衛生室門診服務。三是適當提高藥品零差率銷售補助。結合推行國家基本藥物制度，加大對衛生室的財政投入，參照鄉鎮衛生院的補償政策，由政府給予相應補助，促使其轉換“以藥養醫”的運行機制［4］。對于服務年限長和在偏遠、條件艱苦地區執業的鄉村醫生還要進一步提高補助水平。

2.4 為鄉村醫生提供上升通道建議以先行試點、逐步推行的方式，選擇鄉鎮衛生院缺編問題突出而短期內得不到解決的縣，制定政策把獲得執業(助理)醫師資格的鄉村醫生招聘到鄉鎮衛生院，或允許鄉村醫生參加鄉鎮衛生院人員招聘考試，使鄉村醫生身份問題先在部分地區取得突破，待條件成熟后推廣;建議在經濟發達地區試點收編村衛生室作為鄉鎮衛生院的派出機構或醫療服務點，把按程序招聘上崗的鄉村醫生納入事業單位編制，實現人、財、物統一的鄉村衛生服務一體化，徹底解決鄉村醫生的后顧之憂。

2.5 在完善養老政策的基礎上建立高齡退入機制建議采取多種方式建立與鄉村醫生職業特點和收入水平相適應的養老保障制度:對一般鄉村醫生采取政府給予適當補助的方式，支持其參加新農保并合理選擇參保檔次;已經取得執業醫師(助理)的鄉村醫生可以納入城鎮靈活就業人員養老保障范圍;過去連續從業超過30 年，現已歇業的老鄉村醫生，按照城鎮靈活就業人員參保并由政府給予適當養老補貼。在完善養老政策的基礎上建立鄉村醫生高齡退入機制，實現鄉村醫生隊伍的新老交替和技術提升。

兩年來，河北省一些地區積極推行農村衛生機構管理體制的改革，開展鄉村衛生服務一體化管理的嘗試，成效明顯。一是明確了村衛生室發展方向。村衛生室從個人舉辦轉為集體舉辦，從營利機構轉為非營利機構，為醫療服務回歸公益性奠定了工作基礎和發展方向;二是理順了工作關系。鄉村醫生與鄉村醫生，鄉村醫生與鄉鎮衛生院之間，從競爭對手變成合作伙伴，緩解了收入和分配上的矛盾與沖突;三是提高了管理水平。實行一體化以后，衛生行政部門對鄉村醫生的管理從“面”到“線”，降低了成本，提高了效率，保證了基層醫改順利推進和政令暢通;四是搭建了公共財政投入平臺。一體化管理整合優化了農村衛生資源，為爭取公共財政支持，進一步加強村衛生室標準化建設、信息化建設創造了條件;五是規范了鄉村醫生服務。通過一體化管理工作機制加強了鄉村醫生從業管理，鄉村醫生購藥、服務、收費得到初步規范。

1 衛生部辦公廳.關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見(衛辦農衛發〔2010〕48 號).北京:衛生部，2010-04-07.

2 衛生部.深化醫改需更多“探路者”:張茅要求基層單位在5 個問題上著力.北京:衛生部.2010.

3 國務院辦公廳.國務院常務會議決定事業單位績效工資分三步實施.北京:國務院辦公廳，2009.

4 郝模，姚樹坤，王小寧，等.鄉村衛生組織一體化管理政策研究和實踐概述.中華醫院管理雜志，2001，17:133-138.