經皮側路椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的護理

馮珊

（湖北省荊州市第二人民醫院骨科，湖北 荊州434000）

隨著介入技術的發展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥已廣泛應用于臨床，它具有創傷小、療效好、不干擾正常脊柱結構、恢復快等優點。我科2011年開展該項技術以來，療效滿意。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月因L4～5節段椎間盤突出患者100例，男性61例、女性39例，年齡21～54歲，均有腰部及下肢疼痛或麻木不適癥狀，術前均經腰椎正側位X線，動力位X線，CT及MRI明確診斷。椎間盤突出應超出雙側上關節突前緣連線，排除腰椎滑脫，腰椎管狹窄及椎間隙高度下降超過1／3。

1.2 手術方法 手術在數字減影血管造影（DSA）引導下進行，患者均取俯臥位，在透視下確定病變椎間隙，定位穿刺點。一般穿刺點距后正中線14～15cm，使用12G穿刺針經側路至突出的椎間盤處，碘海醇與亞甲藍混合液（9∶1，2～3ml）行椎間盤造影并復制癥狀，之后插入導針，逐級套管擴張后使用椎間孔鏡摘除突出的染色髓核。

1.3 療效評價標準 治療效果的評估按照改良的MacNab標準[2]評定：優：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適；差：癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1／2，難以勝任原工作，自理受限；無效：癥狀體征如治療前或加重，生活不能自理。

1.4 結果 100例患者術后回訪3個月，優57例，良38例，差4例，無效1例，優良率為95%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 向患者講解手術的方法、大致原理、應用范圍、優缺點及術后恢復等情況，讓患者對手術有一定的認識。

2.1.2 心理護理 注意觀察病人及家屬的情緒及思想變化，及時開導，講解以往成功及失敗病例，讓患者及家屬了解治療過程中及術后可能出現的情況，使病人樹立信心，積極配合手術治療。

2.1.3 體位訓練 患者手術時取俯臥位，時間1～2h，為了確保手術順利進行，術前行手術體位訓練。體位訓練前應先講解動作要點，后觀看手術視頻，再演示動作步驟，使患者直觀明白訓練的重要性、要點及注意事項。通過訓練，使患者能堅持俯臥至手術完成，術中能放松肌肉，配合醫生，有利于術中操作。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情變化 密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺、運動變化情況，與患者溝通，認真傾聽患者的主訴，詢問患者癥狀有無好轉，有哪些變化。部分患者術后當天會感到腰部及下肢疼痛或麻木等，告知患者這是手術后正常情況，可以通過休息、用藥、康復等治療，逐漸緩解。

2.2.2 切口護理 該項手術切口小，僅須縫合一針，但也應密切觀察切口敷料情況，保持切口敷料干燥妥貼。如切口滲血多時，應及時通知醫生更換。如出現感染、過敏等情況，應酌情處理。本組患者未出現感染、過敏等不良情況。

2.2.3 飲食指導 手術采用局麻，手術后無需禁食，要指導患者合理飲食，多食高蛋白、易消化且富含粗纖維的食物，如瘦肉、清淡骨湯、新鮮水果、蔬菜等，特別注意保持二便通暢，少吃甜食、面食或難以消化的食物，以免引起腹脹不適，忌食辛辣、刺激性食物。

2.2.4 功能鍛煉 根據患者恢復情況制定功能鍛煉計劃，指導患者進行鍛煉，以主動鍛煉為主，被動活動為輔，督促患者進行。

2.2.4.1 指導患者術后第一天在床上行雙側直腿抬高訓練，第二天行腰背肌功能鍛煉，第二天在戴腰圍下床活動。指導患者：（1）直腿抬高功能鍛煉：患者仰臥于硬板床上，腰部墊一薄枕，雙上肢平放于身體兩側。雙腿伸直，足背盡量背伸，雙下肢交替伸直抬起，每次抬高應超過40°，并持續5s左右，連續30～50次，每天3次；（2）腰背肌功能鍛煉：患者取仰臥位，腰部墊一薄枕，雙膝、雙肘屈曲，雙腿稍分開，以雙足跟、雙肘、頭部當支點，挺起腰，抬起臀，挺達最高點時持續3～5s，之后緩慢放下，連續30～50次，每天3次。

2.2.4.2 下床活動的指導 患者術后三周內下地活動或坐立時應佩戴腰圍。臥位時嚴格按軸線翻身原則進行，囑患者不能強行獨自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下床活動時有人陪護，以免發生意外。下地活動的時間應根據患者恢復情況制定計劃。一般術后第一天在床上行功能煅練，在家屬攙扶下大小便，術后第三天可帶腰圍下地活動10～20min，術后一周帶腰圍下地活動2～3h，術后二周活動時間可增加到4～6h，之后根據恢復情況確定活動時間。

2.3 并發癥的觀察護理

2.3.1 椎間隙感染 椎間隙感染是脊柱手術后嚴重并發癥，一旦患者術后出現手術部位紅腫或椎體附件旁腫脹、疼痛持續、活動后疼痛明顯加重、全身低熱、傷口分泌物流出、血沉加快等，提示椎間隙感染。告知患者絕對臥床休息，腰部制動。及時通知醫生行相應處理。疼痛劇烈時注意安慰患者，采用分散注意力、遵醫囑給予鎮痛藥物減輕患者的疼痛。本組患者術后未出現椎間隙感染。

2.3.2 腦脊液漏 側路穿刺病例選擇時椎間盤突出應超出雙側上關節突前緣連線的病例，此時硬膜囊被突出的椎間盤推開，故出現硬膜囊損傷的情況較少，但也應注意其發生。當患者主訴頭暈、頭痛，坐立時癥狀加重，應考慮腦脊液漏，告知患者取頭低腳高臥位，并及時通知醫生進一步處理。嚴密觀察傷口有無液體滲出及周圍軟組織有無腫脹等情況，同時應加強對患者的心理護理，告知此情況屬于術后并發癥，能夠很快好轉而且無后遺癥。本組患者術后有2例發生腦脊液漏，均為坐立時頭暈、頭痛，經上述處理后很快好轉。

2.3.3 神經根痛覺過敏 手術后的神經根性痛覺過敏和灼樣神經根痛是其最常見的并發癥，術后感覺異常的發生率為7%～25%[1]。本組發生痛覺過敏5例，經遵醫囑給予營養神經、消炎、鎮痛類藥物后均好轉。

2.4 出院指導 術后佩帶腰圍3周，堅持睡硬板床，半年內避免重體力勞動，繼續加強腰背肌功能鍛煉，不可久坐沙發、矮凳等，路況不佳時不坐長途汽車，防止椎間盤突出再發。應合理飲食，加強營養，多攝入含鈣豐富的食物，防止骨質疏松。指導患者戒煙、戒酒、控制體重。出院后定期復查，若出現腰部或雙下肢異常情況，應隨時就診，以免延誤病情。

3 小結

對腰椎間盤突出癥患者實施良好的術前及術后護理，可降低患者因恐懼、焦慮、缺乏信心等不良刺激，減輕心理負擔，使其思想放松，在術中能良好地配合手術，術后能按計劃嚴格進行康復鍛煉，并指導患者出院后堅持進行功能鍛煉，改變平時不健康的生活方式，有效提高術后優良率，降低復發率。

[1]Tessitore E，de Tribolet N.Far－lateral lumbar disc herniation：the microsurgical transmuscular approach[J].Neurosurgery，2004，54（4）：939－942.

[2]Macnab I Negative disc exploration.An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，（53）：891－894.