B超引導下微創經皮腎鏡超聲碎石術的手術配合

吳玲萍 許蓮芳

（浙江省義烏市中心醫院手術室，浙江 義烏322000）

經皮腎鏡超聲碎石術是經腰背部皮膚穿刺腎臟，建立工作通道，結合超聲碎石來治療泌尿系結石的一種微創手術。該手術具有創傷小、出血少、痛苦少、術后恢復快、并發癥少、碎石效力強等優點。2011年7月～2012年12月我院共開展經皮腎鏡超聲碎石治療腎、輸尿管上段結石30例，手術效果滿意。現將手術護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共30例，男21例，女9例，年齡19～70歲。單側結石24例，雙側結石6例，術前常規行B超，泌尿系X線片（IVP＋KUB）檢查，其中24例患者結石直徑大于2.5cm。本組患者均伴有不同程度的腎積水和腎功能損害。

1.2 手術方法 患者均采用全身麻醉，先取仰臥截石位，在膀胱鏡下置患側輸尿管支架管，支架頂端進入腎盂或靠近腎盞，外接輸液管道向內注入生理鹽水，使結石與腎集合系統管壁間隙增加，有利于穿刺成功，同時也有利于B超很好地顯示腎集合系統。而后改俯臥位，常規消毒鋪無菌巾。B超定位結石位置，確定合適的穿刺部位。在B超引導下將套管穿刺針刺入腎盞，拔出針芯，見尿液流出，經穿刺針插入導引鋼絲，退出穿刺針，順導絲從8F—16F擴張器逐漸擴張穿刺通道，置入腎鏡外鞘，拔出導絲，放入經皮腎鏡，找到結石，利于超聲碎石機擊碎結石，使用加壓水泵灌洗，使碎石全部吸出。放置雙J管，在通過腎鏡置造瘺管固定，手術結束。

1.3 結果 本組患者通過碎石均成功取凈結石，術后一周復查無結石殘留。手術時間45～90min，出血量60～200ml，腎造瘺管留置時間3～5d。無一例患者因術中器械原因或配合不到位而延長手術時間，以及出現手術并發癥，術后患者均恢復良好，住院時間5～12d。

2 手術配合

2.1 術前訪視 手術室巡回護士手術前1天到病房訪視患者，查閱病歷，向患者介紹手術室環境、麻醉方法、手術體位和手術過程。講解該微創術的優越性，強調該手術創傷小、出血少、定位準確、術后恢復快、住院時間短等優點，消除其心理壓力，使患者以最佳心態積極配合手術。

2.2 物品準備 選擇相對較大的手術間，以便儀器設備操作。備齊用物：超聲專用皮腎鏡、取石鉗、超聲氣壓彈道碎石機、B超機、穿刺探頭、脈沖式液壓灌注泵、電視攝像系統、顯微鏡套、腦科手術薄膜，Y型沖洗管、內窺鏡套、腦室引流管、18＃T型管、雙J管、斑馬導絲、一次性穿刺針、一次性剝皮鞘、一次性擴張管一套、3 000ml生理鹽水。

2.3 術中配合 （1）熱情迎接患者入手術間，耐心做好解釋工作，以緩解患者的緊張心理；（2）在上肢建立靜脈通路協助麻醉，先取截石位用膀胱鏡器械插管，放置輸尿管導管一條于腎內，用腦室引流管套住輸尿管導管，插上18F尿管接尿袋，將輸尿管導管固定于尿管上，腦室引流管頭端用膠布固定在術側臀部；（3）患者俯臥，頭墊骨科海綿頭墊，兩條長圓枕分別置于患者身體的兩側，2個軟枕分別置于膝關節下、小腿與足背處。男性患者注意勿壓住陰囊處，雙手自然放于頭部兩側，托手架固定。常規消毒鋪巾，貼一次性腦科手術薄膜，將顯微鏡套固定于患側，用兩把直鉗固定，用于盛裝出水。把尿袋開放置于水桶內，以利于引流、排空膀胱，并觀察尿量、尿色；（4）電視攝像系統和B型超聲機置于術者前方，超聲氣壓彈道碎石機、脈沖式液壓灌注泵置于術者背側。連接各種管道和儀器，調節液壓灌注泵的流量為1.5L／min，壓力調為100mmHg，以形成連接或脈沖較強的水流。超聲碎石機的超聲能量調至50%～80%，超聲碎石機的彈道能量調至80%，頻率10～12Hz（過高會引起碎石桿折斷，過低則達不到手術碎石的效果）；（5）術中保持液壓灌注泵持續液流和一定的壓力，沖洗管道防止空氣進入，以免手術視野中氣泡與結石相混淆，影響手術操作。水溫調為20～30℃；（6）嚴密觀察患者生命體征，注意引流液和尿液的顏色，若有活動性出血及時提醒術者和麻醉醫師。由于俯臥影響呼吸，手術過程中，嚴密觀察患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度，及時發現病情變化，并采取相應措施，防止并發癥的發生。術后協助術者固定好各種引流管道，過床和搬運過程中，防止脫出，并與病房護士做好交接班。

2.4 術后器械清洗和保養 （1）氣壓彈道手柄絕對禁止進水，切勿浸泡消毒；（2）氣壓彈道探針上僅有一個回彈帽，要小心預防丟失；（3）超聲手柄禁止采用藥物熏蒸消毒；（4）超聲手柄與探針必須用小板手擰緊，否則容易損傷手柄及探針；（5）超聲手柄必須在有水和負壓的狀態下工作；（6）超聲手柄工作時間要與鏡子保持同軸運行，否則易損傷探針；（7）探針必須在鏡子的視野范圍內工作，避免損傷內臟黏膜；（8）聯合使用彈道，頻率調節為6Hz，將超聲探針和彈道探針調節到彈道探針略高于超聲探針1mm左右；（9）術后將結石收集瓶中的結石取出交醫生，由醫生拿到手術室門口給家屬看；（10）用酒精擦拭兩手柄，放置到器械儲存盒中；（11）關閉主機面板上的超聲和彈道待機開關，關閉主機電源；（12）取回腳踏，拆卸負壓吸引裝置，壓縮機放氣（每天所有手術完畢放氣一次）；（13）能高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，其余采用低溫等離子滅菌。

3 體會

3.1 經皮腎鏡超聲碎石取石術是新開展的一項微創手術，使用的儀器、器械、物品多，術前必須做好充分準備，保證用物齊全，使之處于備用狀態。

3.2 術中灌洗液的沖洗是保證術野清晰的必要條件，應注意灌洗的溫度在20～30℃，溫度太低會使患者體溫下降，引起患者寒顫不適；溫度太高會使腎內血管擴張，出血量增加，出現視野不清[1]，并且超聲探桿容易斷裂，造成機器損壞。術中保證室溫24～26℃，注意保暖，以防寒顫。

3.3 手術器械術前均需做好滅菌工作，術中注意無菌操作；保持術區干燥，術中預防性使用抗生素，防止術后感染。

3.4 體位轉換的注意事項 （1）患者截石位時，注意勿壓小腿，防止神經牽拉和受壓；俯臥位時胸部墊一大軟墊，術側墊加厚軟墊，使術側腰部抬起30°，同時避免腹部受壓影響呼吸；兩手放于頭側支手板上并固定，男性患者應使用陰囊墊保護陰莖，固定下肢，使踝關節呈功能位；（2）術中患者在進行體位轉換時，應注意保護好輸尿管導管，以防轉換過程中輸尿管導管脫出導致術野不清和膀胱快速充盈而致膀胱受損，術中尿袋必須持續開放。全身麻醉患者，置俯臥位時注意保護頸部和眼睛；（3）術中仰臥位向俯臥位轉換過程中，應注意患者生命體征的變化，俯臥位時由于血液引力作用，可使體內靜脈系統血液出現重新分布，致靜脈回心血量減少，心率增快，每搏輸出量減少，收縮壓降低，患者可出現血壓下降、心動過速、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀，應加強觀察。

[1]彭玉賢.微創經皮腎鏡碎石術的手術護理[J].護士進修雜志，2010，25（4）：367－368.