邢月朋分型辨治冠心病的臨床經驗舉隅*

河北省石家莊市中醫院 于慧卿 晏 青 (石家莊050051)

邢月朋主任醫師是河北省名中醫，全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，在診治冠心病方面形成了自己獨特的臨證診療方法和思辨特點。冠心病屬于中醫學“胸痹”、“心痛”的范疇，邢師認為，宗氣虧虛是冠心病發生的始動因素，宗氣虧虛不足以司肺行呼吸，則肺氣宣降失常，津聚為痰;不足以貫心脈行氣血則血脈瘀滯，瘀血停聚，而為本虛標實之證，進一步發展可出現氣血兩虛、陰陽兩虛等證。病變臟腑以心肺為始點，而旁及其它臟腑。病本為虛，因虛致痰、因虛致瘀，形成本虛標實的復雜病變。臨床常見證型分述如下。

1 宗氣虧虛證

宗氣虧虛型冠心病的辨證要點是胸悶或胸痛、氣短、善太息，或伴見精神不振、面色白光白或萎黃無華，語聲低微，脈象沉細微弱。本型主要特點為善太息，胸悶，遇勞即發或勞則加重，脈沉遲微弱。 《靈樞·口問第二十八》“黃帝曰:人之太息者，何氣使然?岐伯曰:憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。補手少陰、心主、足少陽留之也”。胸悶善太息，系宗氣虧虛，貫心脈行呼吸功能失調或低下的一種表現。人體氣機運行，既要“旺”，而且要“暢”，因此確立了冠心病宗氣虧虛型補益宗氣、貫盈心脈的治療法則。處方:益氣升降湯:黃芪30 g，生曬參10 g，桔梗、枳實、麥冬各12 g，五味子10 g，甘草6 g。方中黃芪為補藥之長，補中、益元氣、溫三焦、壯脾胃，脾胃健壯則土能生金;人參大補肺中元氣;人參、麥冬、五味子益氣養陰生津， “陽得陰助而生化無窮”;桔梗宣暢肺氣而上行，枳實開氣機之壅結而下行，二藥一升一降，調暢氣機，宗氣得以布散，使“氣調則營衛臟腑無所不治”;甘草補中益氣、調和諸藥。諸藥配伍，共奏調補宗氣、暢達氣機、貫盈心脈之功。［1］

典型醫案 劉某，男，71歲。2010年9月18日初診。患者10年前患冠心病，多因勞累、情緒激動而誘發。5天前病情加重，胸悶善太息，精神不振，少氣懶言，不喜言語，舌質淡，苔薄白，脈沉細。證屬宗氣不足，氣機不暢。患者素體虛弱，胸中大氣不足，斡旋無力，又情緒不遂，氣機阻滯，見胸悶、氣短，善太息;宗氣不足，不能貫心脈、行呼吸，見精神困倦，倦怠乏力;縱觀舌脈癥，為本虛標實證，治宜補益宗氣、調暢氣機。方選益氣升降湯合四逆散加減。處方:黃芪30 g，生曬參10 g，黨參30 g，枳實、桔梗各12 g，麥冬、五味子各10 g，甘草6 g，白芍、柴胡各10 g。服用7劑后，胸悶氣短、背部沉痛、善太息等癥減輕，仍氣力不足，為氣虛之象，此方酌情調治14劑，陣發性胸悶氣短背部沉痛癥狀未發作，太息癥狀明顯減少。

按:邢師多年對太息癥研究頗深，并有自己獨到之見解。邢老師認為，善太息是由兩類病機而引起，其一為宗氣虧虛證，表現為“深吸為需，長出必然”，系宗氣不足或宗氣下陷引起的臨床表現，為心臟受邪日久不解而致功能失調之虛證;其二是肝氣郁結證，出現的善太息是氣機不暢以長氣排出為快，因此在四診過程中應判斷其病機屬實屬虛，分別采用不同的治法。對于善太息虛證確立了以補益宗氣為主的治療原則，并借鑒張錫純之升陷湯，創制了益氣升降湯治療太息癥，故從補養入手，補氣升陷為主，調暢氣機為輔，效如桴鼓。本病案以氣虛為本、氣郁為標。病位在心肝，為本虛標實之證。治療上標本兼顧，應用益氣升降湯、四逆散調補宗氣、調暢氣機。［2］

2 氣血虛寒證

氣血虛寒證辨證要點是望診患者多年高體衰，面色白光白無華;問診多訴病程較長，活動明顯受限，不耐勞作，伴有心悸乏力，氣短神疲，脈象細且遲。邢師認為患者病程較久或年老體弱，陽氣衰微，血脈不充，心失所養;或氣血虛弱，血行不暢，心絡瘀滯而發為胸痹心痛之證。古人認為氣盛則血充，氣衰則血少，血虛則百脈失養，血脈不充，瘀血阻滯，心脈痹阻，臨床屢見稍動則發心痛。勞則氣耗，故稍勞即發。本證既有不榮致痛又有不通致痛，但虛多實少。治以補養氣血，溫助心陽，十全大補湯方:生曬參10 g，白術、茯苓各12 g，炙甘草6 g，當歸15 g，白芍、川芎、熟地黃、肉桂各10 g，黃芪30 g。十全大補湯出自《太平惠民和劑局方》，方中黃芪、肉桂補氣溫陽，溫經通脈;人參、白術、茯苓、甘草補脾益氣，健運脾胃，氣血生化之源旺盛;當歸、芍藥、地黃滋養心肝;川芎入血分而理氣，使當歸、熟地黃補而不滯。諸藥配伍，使氣血充足、血脈通暢，疼痛自可緩解。

典型醫案 王某，女，81歲，2011年12月30日初診。患者8年前因勞累后出現胸痛，冠狀動脈造影診斷為冠心病三支病變。1個月前病情加重，行走則發，尤以上樓梯癥狀明顯，乏力倦怠，舌質暗淡、苔薄白、脈沉細。中醫診斷:胸痹氣血虧虛、心陽不足型，治以益氣養血、溫補心陽。應用十全大補湯方:生曬參10 g，白術、茯苓各12 g，炙甘草6 g，當歸15 g，白芍、川芎各10 g，熟地黃20 g，肉桂10 g，黃芪30 g。服藥5劑，患者自覺畏寒癥狀好轉，胸痛、胸悶發作次數減少，能夠上3樓。舌質淡暗、苔薄白、脈沉細。辨證準確，方藥有效，上方加西洋參10 g，丹參12 g以益氣通脈。7劑后，胸悶、胸痛癥狀消失，乏力倦怠明顯減輕，大便干燥不易排出。上方加當歸、白術、黃芪用量，益氣扶正、促進元氣恢復，加枳殼10 g以通便。7劑水煎服而愈。

本案患者發病日久，勢必傷及正氣，而導致人體氣血虧乏，陰陽兩虛，勞而發作。邢師認為，本病病機為氣血陰陽不足，勞則更傷正氣，故癥狀加重。治療以補氣養血，溫助心陽為法，可采用十全大補湯方加減。通過本案可以說明了邢師治療冠心病是本著治病求本，扶助正氣的原則，從虛論治，以補為先。補虛但不壅滯，通而不損正氣，通過補虛而治其本。邢師在治療冠心病時，注意人體正氣的調養，多用黨參、黃芪類藥物固護正氣。老師善用補氣益氣之品，在調整人體陰陽平衡的同時，時時注意正氣的存亡，把扶助正氣作為施治的指導思想。兼陰虛有熱時用明黨參。黃芪為補氣之要藥，較黨參作用強，且善補胸中之大氣，而大氣壯旺，則氣亦行，瘀血亦通。所以邢師不僅氣虛用黃芪，對于血瘀、氣滯、痰壅者也配伍黃芪扶正祛邪。

3 風阻血瘀證

風阻血瘀證胸痹辨證要點為發作性胸悶胸痛，伴有肩背沉重疼痛，舌質紫黯或舌有瘀點，脈遲澀或弦澀，或感受風寒而誘發。此型冠心病患者，除胸悶胸痛外，常伴有肩背部沉緊疼痛，或外感風寒誘發或加重。背為胸之府也，諸陽受氣于胸而轉行于背，風寒外襲，首先侵襲足太陽膀胱經，風寒阻滯，氣血運行不暢，血脈瘀滯，不通則痛，而成本證。［3-4］邢師將此種以肩背沉緊疼痛為主要表現之胸痹辨證為風阻血瘀證，辨證的要點在于部位的辨證。治以辛潤祛風，活血通絡。身痛逐瘀湯加減:黃芪30 g，桃仁、紅花、當歸、川芎、沒藥、五靈脂、地龍各10 g，香附6 g，牛膝12 g，羌活、秦艽各10 g，甘草6 g。

身痛逐瘀湯為王清任治療瘀血痹阻于經絡而致的肢體痹痛或關節疼痛等證。邢師認為，冠心病如果出現肩背痛、臂痛等癥，也應辨證論治，提出了身痛逐瘀湯治療冠心病胸痹病的思路，認為臨床辨證屬瘀血痹阻，且以肩背沉重疼痛為主證，或胸悶、胸痛癥狀已緩解而肩背部癥狀持續較長時間者，均可應用身痛逐瘀湯加減治療。方中黃芪益氣溫經通陽;桃仁、紅花、當歸活血化瘀;川芎、沒藥、五靈脂、地龍、香附、牛膝理氣活血、通絡止痛;羌活、秦艽辛潤祛風，引諸藥直達病所;生甘草調和諸藥。全方祛風散邪、辛溫通陽、化瘀止痛。

典型醫案 郭某，男，79歲。20012年2月12日就診。患者7年前患冠心病。2周來無原因胸部、脊背正后心持續性疼痛，曾認為是感受風寒，自行拔罐治療，疼痛不減，喜暖惡寒，食欲欠佳，口干，舌暗紅，苔白厚，脈弦緩。診斷胸痹證屬風寒阻絡、氣血痹阻。患者年事已高，正氣漸虧，藩籬不固，風寒之邪乘虛外侵，阻滯經絡，氣血運行不暢，不通則疼痛，故出現胸背及脊背疼痛。本病病位在血脈，屬本虛標實。治宜祛風散寒、活血通絡。擬方身痛逐瘀湯加減。處方:羌活、秦艽、炒香附、當歸各10 g，川芎12 g，黃芪30 g，蒼術10 g，五靈脂12 g，炒桃仁、紅花、沒藥各10 g，焦三仙30 g，雞內金、川牛膝各12 g，地龍10 g，甘草6 g。水煎服7劑，后胸、脊背正后心疼痛明顯減輕，大便偏干，時有小腿抽筋。舌紅，苔薄黃，脈緩。上方加木瓜、白芍、牡蠣柔肝熄風通絡。7劑水煎服，胸、脊背正后心已無疼痛，小腿抽筋減少。諸癥進一步好轉，繼續目前治療以鞏固療效。

按:身痛逐瘀湯載于《醫林改錯》，主要用于治療氣血痹阻不通而致之周身疼痛的痹癥，邢師臨床注重方證對應，異病同治，對于肩痛、背痛、肢體疼痛、周身疼痛者臨床常用此方化裁治療。方中秦艽、羌活、蒼術祛風寒除濕通絡止痛;桃仁、紅花、當歸、川芎、五靈脂、沒藥活血化瘀、通絡止痛;牛膝、地龍通利關節;香附理氣;焦三仙、雞內金消導健胃、顧護胃氣;黃芪益氣固表、宣通氣血;甘草調和諸藥。全方祛風散寒除濕、宣暢氣血、通絡止痛。

綜上所述，冠心病臨床癥狀復雜多變，兼癥及兼病較多，中醫辨證論治也不單純是以上3種。老師在辨證論治方面獨具特色，形成了一整套的辨證論治方案，以虛實為辨證總綱，［5］治療上邢師提出了:①明氣血，分虛實，析寒熱，別陰陽，醫能了然于胸。②辨證治療、辨病治療、還要對癥治療，方能駕馭病情。③間者并行，甚者獨行，臨機應變，似可圓機活法。④異法方宜，個體求異，未病預見，如是可知全面。

［1］郭秋紅.益氣升降湯治療太息癥120例 ［J］.中華實用中西醫雜志，2004，17(6):853-854

［2］晏青，于慧卿.邢月朋運用益氣升降湯經驗［J］.河北中醫藥學報，1999，14(4):38-39

［3］羅耀文.胸痹心痛臨床幾個問題的探討 ［J］.四川中醫，1988，7(12):8

［4］梁貴廷.邢月朋辨治急性心肌梗塞的經驗［J］.河北中醫藥學報，2001，16(4):31-32

［5］馮世綸.怎樣辨治冠心病 ［J］.中國醫藥學報，2004，19(10):617