輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石63例

肖運政，周琦，袁淦寧，何冬，趙樹華，熊麗

（深圳市西麗人民醫院泌尿外科，廣東深圳518055）

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石63例

肖運政，周琦，袁淦寧，何冬，趙樹華，熊麗

（深圳市西麗人民醫院泌尿外科，廣東深圳518055）

目的評價輸尿管軟鏡結合鈥激光處理上尿路結石的有效性、安全性，分析輸尿管軟鏡碎石成功率的影響因素。方法本組63例，結石直徑10～20 mm，平均14 mm。結石位于上盞6例，中盞5例，下盞4例，腎盂12例，多腎盞結石6例，輸尿管上段結石30例。應用200 μm光纖0.8`1.5 J/10～15 Hz功率鈥激光碎石。4周后復查KUB或尿路CT，評估結石排凈率。結果總碎石成功率為98.4%(61/62)，下盞結石碎石成功率66.7% (2/3)（1例下盞結石術中未尋及），總結石排凈率為87.3%(55/63)，輸尿管上段、腎中上盞及腎盂內結石術后排凈率為91.5%(54/59)，腎下盞結石術后結石排凈率為25.0%(1/4)。無輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴重并發癥。結論輸尿管軟鏡結合鈥激光是處理直徑＜20 mm上尿路結石的安全有效的手段。腎上、中盞及腎盂內結石較腎下盞結石碎石成功率高、結石排凈率高。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術；尿路結石

腎結石、輸尿管上段結石可采用體外沖擊波碎石(ESWL)、經皮腎鏡手術治療以及輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療，尤其是直徑＜20 mm的結石，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石可達到接近無創的手術效果。越來越多的同仁認為輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石將成為治療腎結石、輸尿管近端結石的一種趨勢。2010年7月至2011年12月，我們應用輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石術治療63例上尿路結石患者，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組63例，男39例，女24例，均因不同程度的腰背部疼痛或肉眼血尿就診，年齡平均38歲(23～77歲)，病程1周～63個月。經泌尿系B超、尿路平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)或雙腎CT確診為腎結石或輸尿管上段結石，明確腎積水程度，同時排除盞口狹窄及合并巨大積水的無功能腎患者。其中結石位于上盞6例，中盞5例，下盞4例，腎盂12例，多腎盞結石6例，輸尿管上段30例。結石直徑約10～20 mm，平均14 mm。腎積水I度12例，Ⅱ度32例，Ⅲ度15例，Ⅳ度3例，余1例無腎積水。病例選擇標準：輸尿管上段結石，單發、多發腎結石或ESWL后殘余結石，結石最大直徑≥10 mm且＜20 mm，不伴輸尿管狹窄或目標腎盞盞口狹窄。

1.2 手術方法采用蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉，截石位。先使用F9.8 Wolf輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，并上行至腎盂。確認不伴有輸尿管狹窄等輸尿管病變后退出輸尿管硬鏡，退鏡前留置斑馬導絲于輸尿管內，然后循導絲將輸尿管通道鞘（工作通道為F12～14）插入輸尿管內,退出導絲，從而經輸尿管通道鞘形成一個從尿道外口至輸尿管的通路。然后使用美國順康輸尿管軟鏡（Dura 8E）經此通道置入進行腎內檢查和手術。若輸尿管硬鏡無法順利進鏡且無法在C形臂X線機下順利留置輸尿管通道鞘，則留置雙J管使輸尿管被動擴張，兩周后行二期輸尿管軟鏡碎石術。軟鏡進入腎盂腎盞尋找到結石后，經軟鏡工作通道置入200 μm光纖，光纖連接PowerSuite 60 W鈥激光碎石機(Lumenis科醫人醫療激光公司)，功率0.8～1.5 J/10～15 Hz，將結石粉碎至＜3 mm的碎片。常規留置F5雙J管。術后第2天拔除導尿管，常規靜脈給予廣譜抗生素2 d。2～4周后拔除雙J管，4周后復查KUB或尿路CT，評估結石排凈率。殘留結石直徑＞4 mm為有臨床意義的結石殘留。

2 結果

63例中58例均較順利地放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，5例存在輸尿管狹窄，軟鏡鞘無法置入，一次進鏡成功率為92.1%(58/63)；5例輸尿管硬鏡進鏡困難且無法在X線下放置輸尿管通道鞘，但均能在成功留置導絲的前提下安置雙J管，兩周后再次嘗試，均能成功進鏡。軟鏡進鏡后62例成功尋及結石(62/63，98.4%)；1例無法尋及結石，為結石位于腎下盞。輸尿管上段、腎上、中盞及腎盂內結石尋及率(59/59，100%)高于腎下盞結石(3/4，75.0%)。在尋及結石后61例成功碎石(61/ 62，98.4%)，下盞結石碎石成功率為66.7%(2/3)，輸尿管上段、腎上、中盞和腎盂內結石的碎石成功率為100%(59/59)。未發生輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴重并發癥。平均手術時間35 min(12～55 min)，平均住院時間7 d（6～9 d）。術后一過性腎絞痛1例，無膿毒血癥及急性腎功能不全發生。4周后復查KUB或尿路CT平掃提示總結石排凈率為87.3%(55/63)，輸尿管上段、腎上、中盞及腎盂內結石術后排凈率為91.5%(54/59)，腎下盞結石術后排凈率為25.0%（1/4）。8例結石殘留，其中3例結石位于腎下盞。

3 討論

輸尿管軟鏡以其獨有的優越性在處理上尿路結石特別是腎盞、腎盂內結石及部分輸尿管上段結石中發揮著越來越重要的作用。軟鏡鏡體纖細而柔韌，鏡體末端可上、下彎曲最大角度170°～180°，容易通過輸尿管扭曲及狹窄，對輸尿管、腎臟黏膜損傷較輕，結合先進的鈥激光碎石設備，可以觀察和處理硬鏡下不易到達的輸尿管近段和腎盂、腎盞結石，使結石治療范圍較之輸尿管硬鏡大大拓展，且獲得更高的結石清除率、更少的術后并發癥，近年來備受推崇。軟鏡能夠尋及絕大多數腎盞結石，但碎石的成功率取決于腎臟結石的位置，中上盞結石的軟鏡碎石成功率高于下盞結石，當軟鏡操作通道置入激光光纖后最大彎曲角度會有所減小，增加了進入下盞的難度，且由于解剖學原因，中上盞結石的排凈率高于下盞結石。國外Perlmutter等[1]報道腎上、中、下盞結石行軟鏡碎石的成功率分別為100.0%、95.8%和90.9%。輸尿管軟鏡碎石術亦適用于一些伴特殊疾患如肥胖、馬蹄腎、盆腔異位腎結石及兒童等患者[2-7]。

輸尿管軟鏡操作并非必須先留置輸尿管通道鞘,但輸尿管通道鞘的使用可以保證沖洗速度，維持視野清晰,減小鏡體軸線旋轉動作阻力，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，并可減少因輸尿管開口處進鏡困難而使鏡體彎曲于膀胱內致軟鏡損傷的可能性。同時，有利于沖洗液自通道鞘與鏡體間隙引流，從而降低腎內壓減少腎內靜脈返流，明顯改善碎石視野，縮短手術時間，降低并發癥發生率[8]。輸尿管通道鞘使軟鏡進入輸尿管內變得更為方便，特別適合軟鏡需反復進入輸尿管的操作。尤其是部分患者采用套石籃套取碎石時，必須有通道鞘作為輔助。也有作者認為使用輸尿管通道鞘費用高，可能導致嚴重急性輸尿管損傷以及造成遠期輸尿管狹窄的危險。本組均采用輸尿管通道鞘，能降低腎盂內壓力，減少沖洗液吸收，有利于碎石的排出，無輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴重并發癥，未發生菌血癥、膿毒血癥等并發癥。

多數經驗認為中上盞結石的碎石成功率明顯高于下盞[9-10]。研究發現輸尿管軟鏡治療腎下盞結石成功率主要與腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長度等解剖因素有關。對于較難處理的腎下盞結石，術前需考慮腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長度等解剖因素。腎下盞漏斗與腎盂所成的夾角增加了軟鏡進入腎下盞的難度，若腎盂腎下盞角＜30°、腎下盞漏斗長度＞3 mm，則碎石難以成功[11-12]。Geavlete等[12]研究41例腎盂腎下盞角發現，當＞90°時，輸尿管軟鏡碎石成功率為87.5%，30°～90°時為74%，＜30°時為0%；當腎下盞漏斗長度＜3 mm時為88.2%，＞3 mm時為61.1%。針對上述問題，有報道用套石籃先將結石移位于腎盂或良好的碎石部位從而提高碎石成功率。本組采用C形臂X線機下實時監測有助于下盞的到達提高了尋及率和碎石率，但腎盂腎下盞角小、腎下盞漏斗長度長者，確實操作難度大，致放棄手術。

碎石時盡量從結石邊緣開始，即所謂“蠶蝕法”碎石，將結石粉碎至＜3 mm，便于術后結石碎片排出體外。若結石碎成較多碎塊時，盡量先處理腎盞口近側的碎石塊，否則，若先處理腎盞深部的結石，近側的結石可能被灌注液沖入腎盂或其他腎盞而遺漏。術中可將200 μm光纖作為參照物，結石碎片大小與之相當即達到非常理想的碎石效果，無需過于追求粉碎結石為粉末狀，防止手術時間過長增加術后感染機會。

輸尿管軟鏡的完好保護是手術得以開展并常規進行的重要保證。因為輸尿管軟鏡價格昂貴，維修成本高，維修時間過長，若在少數病例或短時期內軟鏡即遭受損壞，則將嚴重制約軟鏡在臨床的廣泛應用。軟鏡的損壞原因多由于激光光纖、導絲等工具通過工作通道時造成的損傷，因而術中謹慎操作尤為重要。我們體會：（1）應盡量在置入輸尿管軟鏡前留置輸尿管通道鞘，并將通道鞘遠端置于腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段結石附近。除了有助于降低術中腎盂的壓力，減少沖洗液吸收及術后并發癥的發生率[13]，并有利于碎石的排出外，軟鏡通道鞘的留置還方便了鏡體的進出，保護了鏡體。（2）當置入200 μm鈥激光光纖時應盡量保持軟鏡前端處于伸直狀態，防止光纖損傷、刺穿軟鏡內壁，碎石過程中注意防止光纖回縮而損傷鏡體，這樣才能最大程度保護軟鏡工作通道和鏡頭。本組一次軟鏡損壞即為光纖刺穿軟鏡內壁致視野障礙導致手術被迫中止。

總之，輸尿管軟鏡結合鈥激光是處理直徑＜20 mm上尿路結石的安全有效的手段。腎上、中盞及腎盂內結石較腎下盞結石碎石成功率高，結石排凈率高。

[1]Perlmutter AE,Talug C,Tarry WF,et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology,2008,71(2):214-217.

[2]Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy's experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86:367-370.

[3]Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J].Endo Uurol,2009,55:1190-1196.

[4]Best SL,Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:a two-year,single-surgeon experience[J].Urology,2011,7(1):36-39.

[5]Rajendra B,Shivagouda M,Ajay K,et al.Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J].J Endourol,2011,25(4): 579-582.

[6]Kim BS,LeeJY,ChoiJY,et al.Antegrade flexible ureteroscopy for bilateral ureteral stones in a patient with severe hip joint ankylosis [J].Korean J Urol,2010,51(11):800-802.

[7]葉寧,洪景范.輸尿管軟鏡在小兒多發性腎結石治療中的應用[J].海南醫學,2009,20(9):85-86.

[8]孫穎浩,戚曉升,王林輝,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附51例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(11):681-682.

[9]Shao ZQ,Liu CS,Qi H,et al.Analysis of the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculia[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2008,28:2239-2240.

[10]程躍,施小東,胡嘉盛,等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術[J].中國內鏡雜志,2011,17(2):212-217.

[11]Kumar PV,Joshi HB,Keeley FX.An acute infundibulopelvic angle: a contraindication to flexible ureteroscopy for lower pole stones[J]. J Endourol(Suppl),1999,13:43.

[12]Geavlete P,Multescu R,Geavlete B.Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach[J].J Endourol,2008,22(10):2235-2239.

[13]Rehman J,Monga M,Landman J,et al.Characterization of intrapelvic pressure during uroteropyeloscopy with ureteral access sheaths [J].Urology,2003,61:713-718.

Clinical efficacy of flexible ureteroscope combined with Holmium laser in the treatment of upper urinar calculi:a report of 63 cases

XIAO Yun-zheng,ZHOU Qi,YUAN Gan-ning,HE Dong,ZHAO Shu-hua,XIONG Li. Department of Urology,Xili People's Hospital,Shenzhen 518055,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope combined with Holmium laser for treatment of upper urinary calculi,and to analyze the influencing factors of the success rate of lithotripsy. MethodsSixty-three patients with upper urinary calculi were enrolled in the study,with the stone size ranged from 10～20 mm in diameter(14 mm in average),including 30 patients of upper ureteral calculi,6 of upper calyx calculi,5 of middle calyx calculi,4 of lower calyx calculi,12 of pelvis calculi,and 6 of multiple calyx calculi.The 220 μm Holmium laser lithotripsy was performed by flexible ureteroscope.The power of the laser was 0.8～1.5 J and frequency was 10～15 Hz.A follow-up by KUB or non-contrast CT scan was done 4 weeks after the procedure to evaluate the result of the endoscopic nephrolithotripsy.ResultsThe total successful pulverization rate of stone was 98.4%(61/62), and the successful rate for the lower calyx stones was 66.7%(in 2 of the 3 patients,the stone was not found during operation in one patient).The total evacuation rate of the calculi was 87.3%(55/63).For the calculi in the upper or middle pole or in the renal pelvis,the complete evacuation rate was 91.5%(54/59),which was significantly higher than that for the lower pole(25.0%).No serious complications were found,such as ureter perforation,avulsion and hemorrhage.ConclusionThe flexible ureteroscope and Holmium laser lithotripsy is safe and effective for upper urinary calculi sized less than 20 mm in diameter,especially for those in the upper and middle poles and renal pelvis.

Flexible ureteroscope;Holmium laser;Lithotripsy;Urinary calculi

R699.4

A

1003—6350（2013）06—0876—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0375

2012-09-28）

肖運政。E-mail：heima13@163.com