經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石136例

雷鳴，袁堅，劉永達，羅金泰，張澤，何朝輝

(廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點實驗室廣東廣州510230)

經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石136例

雷鳴，袁堅，劉永達，羅金泰，張澤，何朝輝

(廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點實驗室廣東廣州510230)

目的總結經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的臨床經驗，提高治療水平。方法回顧性收集136例輸尿管上段結石患者接受經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石的相關資料，總結手術時間、治療效果和主要并發癥。結果手術時間8～45 min，平均22 min。術中出現激光燒灼損傷輸尿管壁者4例(2.9%)，無輸尿管穿孔病例。術后復查碎石成功率為93.6%(131/140)。因部分或整個結石返流回腎內，需要ESWL輔助治療者占6.4%(9/140)。患者術后住院平均2 d，無嚴重并發癥。結論經尿道輸尿管鈥激光碎石治療輸尿管上段結石碎石效率高、安全性好，值得臨床推廣應用。

輸尿管結石；輸尿管鏡；激光；治療

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，體外沖擊波碎石(ESWL)、經尿道輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡取石、腹腔鏡和開放手術下輸尿管切開取石都可用于此疾病的治療，其中經尿道輸尿管鏡碎石是最常用的治療方法之一。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石有其獨特優勢。筆者于2009年1月至2012年6月采用經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石136例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組136例，男性72例，女性64例，年齡6～78歲，平均42歲，其中兒童患者（年齡≤14歲）3例。單側輸尿管上段結石132例，雙側輸尿管上段結石4例，共140側輸尿管上段結石。輸尿管上段結石的大小為24～254 mm2，平均96 mm2。患側腎臟輕度積水32側，中度積水71側，重度積水37側。

本組病例中合并泌尿系感染34例、合并高血壓19例、合并心律失常11例、合并糖尿病5例、合并冠心病史4例、合并痛風3例。

1.2 治療方法130例采用椎管內麻醉，3例兒童和1例女性成人采用靜脈全麻，2例采用氣管內插管全麻。無論單側和雙側輸尿管上段結石均采用Ⅰ期手術治療。手術中采用兩種規格的硬性輸尿管腎鏡，直徑分別為F8.0/9.8和F4.5/6.5。對兒童患者直接使用F4.5/6.5尿管鏡進行操作；對成人患者先使用F8.0/9.8輸尿管鏡，若因鏡體較粗入鏡困難者更換為F4.5/6.5輸尿管鏡進行操作。麻醉成功后，患者以截石位置于手術臺上。輸尿管鏡經尿道進入膀胱并尋找到患側輸尿管口后，在輸尿管導管或斑馬導絲的引導下，使輸尿管鏡進入輸尿管口，并不斷入鏡直達結石所在部位。然后經輸尿管鏡的操作通道插入激光光纖(光纖直徑為365 μm或1 000 μm)。激光發射頻率為8～15 Hz，發射能量為1～2 J的狀態，將結石擊碎。同時觀察結石停留部位的輸尿管腔，若有明顯的炎性息肉增生，可以使用激光燒灼汽化息肉。結石被擊碎后，若條件許可即采用取石鉗取出較大體積的碎石，然后輸尿管內停留5～6F的雙J管。

1.3 效果評價術后1～3 d復查腹部X光平片，了解治療效果，以結石被擊碎至所有碎石直徑均不大于4 mm為治療成功。若存在直徑大于4 mm的碎石，則再聯合ESWL治療。

2 結果

手術時間為8～45 min，平均22 min。術中觀察鈥激光碎石效果理想者138側，另外2側因結石返流回腎內未能進行腔內碎石。結石周圍存在較嚴重輸尿管炎性息肉，進行息肉激光汽化者5例。因操作不當導致激光燒灼損傷輸尿管壁者4例(2.9%)，無輸尿管穿孔病例。

140 側輸尿管上段結石，術后復查顯示激光碎石成功率為93.6%(131/140)。需要ESWL輔助治療者占6.4%(9/140)，其中因結石被部分擊碎而需要聯合ESWL為5%(7/140)，因整個結石返流回腎內需要聯合ESWL為1.4%(2/140)。

術后住院時間為1～12 d，平均2 d。術后住院期間主要并發癥為感染發熱(T≥38.5℃)，占11.0%(15/ 136)，肉眼血尿超過3 d的比例為27.9%(38/136)，患側腰部疼痛需要鎮痛治療的比例為7.4%(10/136)。無嚴重并發癥發生。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病。ESWL、經尿道輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡取石、腹腔鏡和開放手術輸尿管切開取石，均為目前可用于治療這類疾病的幾種外科治療方式。相對于開放手術，其他各種治療方式創傷較小，可稱為微創外科治療，其中ESWL是一種不侵入人體的治療方式。盡管應用ESWL時不侵入人體，但仍有缺陷，主要表現為對大體積、結石崁頓、結石硬度高和患側腎功能差的輸尿管上段結石，ESWL的治療效果會明顯下降。各種侵入性的外科治療方式中，除了經尿道輸尿管鏡碎石是利用人體自然腔道進行手術操作外，經皮腎鏡、腹腔鏡、開放手術都需切開人體的一定部位，創傷相對較大。因此，ESWL和經尿道輸尿管鏡碎石成為目前治療輸尿管上段結石應用最多的治療方式。而ESWL與輸尿管鏡碎石相比，患者對輸尿管鏡碎石治療的滿意度超過ESWL，主要因前者能在短時間內有效處理結石，創傷也不大，而ESWL的效果有時并不理想[1]。

輸尿管鏡的應用提供了一個通過自然管腔接觸結石的工具，要將結石擊碎，還需借助各種腔內碎石工具。目前可用于泌尿系腔內碎石的器械包括液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石。由于并發癥較多和技術設備的限制，前兩種腔內碎石方式很難適用于輸尿管結石的腔內治療，目前普遍使用的碎石設備是氣壓彈道碎石和激光碎石[2]。

由于輸尿管上段結石位置接近腎臟，結石梗阻造成結石的近腎段輸尿管擴張；而術中患者以截石位置于手術臺，輸尿管全程又處于一個相對水平的狀態，致經尿道輸尿管鏡碎石術中，上段結石受到來自遠端的灌注液和碎石器的沖擊，易經過擴張的輸尿管上段返流回腎臟集合系統內，使腔內碎石不能有效進行。基于上述原因，有文獻報道輸尿管上段結石的腔內治療效果較中下段要差[2]。

當應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療上段結石時，更易導致結石返流回腎內，這主要因為氣壓彈道碎石是靠快速接觸式擊打方式將結石擊碎，術中結石受到來自遠端的碎石桿的擊打，結石受力后很易向近腎端后退而返流回腎內，使腔內碎石效果降低。

鈥激光碎石與氣壓彈道碎石不同，可避免術中碎石桿沖擊導致結石移位返流回腎內的問題。鈥激光碎石依靠其高能量的熱效應碎石，所以不會對結石產生明顯的“推力”，減少了術中結石返流回腎內的可能性，使結石能夠較長時間停留在輸尿管腔內而進行碎石治療。本文報道術中出現碎石或整個結石返流回腎內的比例為6.4%(9/140)，明顯低于應用氣壓彈道碎石的返流率16.4%(10/61)[2]。輸尿管鏡下鈥激光脈沖時間極短，但是激光的峰值功率高達10 kW，這樣的高功率可以保證碎石效果[3]，對其他方式難以擊碎的草酸鈣結石和胱氨酸結石也能有效擊碎[4-5]。鈥激光的能量能夠被術中腔內的液體吸收，產生微氣泡，并經微爆作用進行碎石和切開組織。所以應用鈥激光的另外一個優勢是可以同時處理結石部位輸尿管的病變，包括炎性息肉、輸尿管狹窄等。本組140側輸尿管上段結石，術中碎石成功率為93.6% (131/140)，術中同時用激光處理炎性息肉就有5例，且無嚴重并發癥發生，顯示較高的療效和安全性。有報道[6]比較鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結石，前者的結石清除率和碎石成功率都要高于氣壓彈道碎石，而并發癥的發生率更少。

雖然鈥激光腔內碎石治療輸尿管上段結石效果理想，但術中操作仍需注意一些問題：①操作全過程都應在直視下進行，看清光纖接觸結石才能激發。②當碎石過程中產生的結石碎沫與等離子氣泡使視野不清時，則應稍停片刻并沖水，等視野清晰后再碎石。③碎石時光纖端應伸出輸尿管鏡5 mm以上，以免激光對鏡頭產生損害。④注意激光射出的位置，避免損傷輸尿管壁。

近年來，由于更小直徑的輸尿管鏡的應用和腔內碎石技術的進步，特別是鈥激光碎石的應用，經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石的成功率和安全性呈不斷提高的趨勢[7]。

總之，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石具有碎石療效確切、安全性好的優勢，值得推廣應用。

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Clinical analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser in the treatment o upper ureteral calculi:a report of 136 cases

LEI Ming,YUAN Jian,LIU Yong-da,LUO Jin-tai,ZHANG Ze,HE Zhao-hui.Department of Urology,Minimally Invasive Surgery Center,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Key Laboratory of Urology，Guangzhou 510230,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the experiences of treating upper ureteral calculi by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser.MethodsThe clinical data of 136 patients with upper ureteral calculi treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser were collected and analyzed. The operation time,therapeutic efficacy and the main complications were summarized.ResultsThe operation time was ranged from 8 minutes to 45 minutes,22 minutes in average.The wall of ureter was injured by laser in 4 patients(2.9%,4/136),and no case of perforation of wall was found.The rate of successful lithotripsy was 93.6% (131/140).The auxiliary ESWL was needed in 9 patients(6.4%,9/140)due to the reflux of the whole stone or fragments into kidney.The average length of hospital stay after operation was 2 days,and there were no severe complications.ConclusionTransurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser is quite effective and safe for treating upper ureteral calculi.

Ureteral calculi;Ureteroscopy;Laser;Treatment

R693.4

A

1003—6350（2013）06—0879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0376

2012-10-20）

雷鳴。E-mail:lmlm.leiming@163.com