孔嗣伯中醫學術思想擷要

馬小麗

孔嗣伯(1933-2011)1933年出生于北京，中國近代京城“四大名醫”孔伯華之三子，15歲即隨父學醫，深得其真傳，先后從師于蕭龍友、汪逢春等諸位名家，獲益良多，從事中醫臨床工作60余年，2010年榮獲“北京市名老中醫突出貢獻獎”。孔嗣伯繼承并發展京城“四大名醫”孔伯華的學術思想，采用自成一家的辨證方法，辨證論治多種疑難雜癥，并形成了一套具有鮮明特色的孔門家傳方藥，極具臨床價值。

筆者跟隨孔老學習多年，侍診左右，研究總結其學術思想，擷其精要主要有如下幾點：

1　辨證思想：兩綱六要辨證思想為綱

兩綱六要辨證思想脫胎于中醫八綱辨證理論，八綱辨證是以陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實為八綱，以此作為臨床辨證的依據。孔老在其理論基礎上有所發展，形成孔門兩綱六要辨證思想，其主旨認為八綱之中陰陽作為萬物之綱紀，變化之父母，列為總綱，表、里、虛、實、寒、熱為六要，上屬陰陽兩綱，陰陽辨證貫穿于六要辨證始終，兩綱六要不能平列。兩綱六要辨證思想不是單純的文字游戲，是對中醫陰陽學說和辨證理論的深刻理解，也是源于孔老對疾病尤其是疑難雜癥的臨證實踐，其實質是針對臨床疾病的復雜多端，強調中醫辨證的立體和多層次，“表里、虛實、寒熱”六要意指病邪所在部位、正邪之態勢、病證之征象等特性，皆可以陰陽定性，進一步細化，使得中醫辨證不再簡單平面，相對縱深和立體起來，臨床極具實用性。

2　臨床辨證：肝郁脾虛、濕熱辨證為多

孔老對“金元四家”很是推崇，尤其是對朱丹溪的“郁證學說”較為認可，認為朱丹溪對雜證辨證治療很有見地。《丹溪心法·六郁》中云：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁，”孔老也認為臨床很多雜證源于各種郁滯或繼發諸多郁滯，諸種郁滯又多以氣郁為首，肝郁初發，肝郁則致脾虛，脾虛則生痰濕，濕蘊而生熱，濕熱又纏綿難愈，病深入絡，遂成頑疾，因此很多疾病辨證過程中會見肝郁脾虛、濕熱為患證型。

3　臨證治療：“開郁”為多

孔老在雜證辨證中重視郁滯，臨證治療相應也重“開郁”，其遵循的原則是《內經》所言“木郁達之，火郁發之”，臨證常見治法有疏肝、理氣、通經、活絡、疏散、清利、滲透等，治療過程中往往多種治法夾雜靈活應用，治療原則遵循“熱者清之，濕者化之”，具體病證重視協調肝脾腎三大臟腑之間的協同作用，常用藥有青皮、陳皮、炒橘核、生滑石、琥珀等。

4　臨證治法：“柔肝法”的使用

孔老強調中醫臨床要與時俱進，博采眾家，善于吸取歷代名醫有效的辨證經驗。他認為清代葉天士是臨床大師，他的臨證經驗就很可貴。葉天士提出“肝為剛臟，非柔潤不能調和”的說法，孔老也很贊同，在筆者跟隨孔老臨床過程中，就觀察到他在雜癥的治療中，不僅善用常規的“疏肝、平肝法”，更擅長用“柔肝法”。究其原因，肝為剛臟，體陰用陽，疏泄太過或氣盛化火，日久都致體陰不足，因此對頑疾沉疴，往往要使用陰柔濡潤之品，滋陰濡津，以柔克剛。“柔肝法”是中醫“治病求本”思想的體現，也詮釋了孔門兩綱六要辨證思想。因為同為肝陰不足的虛證，“平肝法”為陰中之陽證強調潛陽，“柔肝法”為陰中之陰證強調滋陰。具體用藥以白芍、玄參、丹皮、甘草等“酸甘化陰”補益肝體。孔老還提出“柔肝濡津”的學術觀點，認為肝木克土，導致肝陰不足，及其繼發的脾胃濕熱所致的濕熱耗津在雜證傳變中起一定作用，拓展了臨床治療思路。

5　臨證治法：疑難雜癥可用“和法”

筆者跟隨孔老學習時，正是孔老醫術純熟之時，患者如云，多是疑難雜癥、失治誤治、多病纏身的病患。因此，目睹孔老臨證采用“兩綱六要”辨證方法，抽絲剝繭綜合辨證，再審因論治。治療則常見他用“和法”。在筆者的理解，疑難雜癥，因為波及多個臟腑經絡，病情病機有相互矛盾之處，治療矛盾棘手，病人往往又體質虛弱，不耐攻伐，因此常使用“和法”。“和法”是基于中醫整體觀念和中醫陰陽對立統一學說形成的中醫治法，強調協調臟腑經絡氣血之間的關系，形成體內陰陽平衡，甚至強調包括中醫疾病觀中正邪之間的對立統一。因此臨床可見某些疑難雜癥或惡性腫瘤患者，在治療過程中，由于患者的體質所限，不能一味攻伐，對病邪鋤惡務盡，單純補益又容易助邪生變，因此，協調臟腑功能、均衡臟腑之間的關系達到新的平衡就尤為重要，臨證治療常著眼“帶病生存、與瘤共存”，用“和法”來求得生機。

6　孔門習用藥

石膏：普遍認為石膏味辛、甘、性大寒，歸肺、胃經，常用于治療壯熱煩渴、肺熱咳喘、胃火牙疼等[1]50-51。孔氏父子被京城醫患譽為“石膏孔”，善用生石膏，伯華老人為石膏曾有專門講座，認為“石膏之性涼而微寒，其味咸而兼澀，凡外感內傷，病確屬熱，投無不宜”，是清涼退熱、解肌透表之專藥，并非世俗所視為“虎狼藥”。臨證可見，孔老將石膏廣泛用在內科各系統疾病中，均收到較好療效。孔老曾和學生說過石膏的使用經驗，是伯華老人潛心研究，博采眾家，在學習《傷寒論》、《醫學衷中參西錄》和日本《皇漢醫學》的使用基礎上，經過長期臨床實踐不斷研究摸索總結而得，臨證常規用量15～30 g，先煎。

琥珀：琥珀始載于《名醫別錄》，列為上品，傳統中醫藥認為，琥珀甘平，歸心、肝、膀胱經，具有鎮驚安神、活血散瘀、利水通淋等功效[1]251-252。琥珀是孔老比較常用的藥物，使用非常廣泛，但琥珀很少以君藥入方，孔老經常將它配合其他藥物應用于多系統、多種疾病。據筆者歸納，這可能與琥珀的藥性有關，《本草經疏》云：琥珀，專入血分。心主血，肝藏血，入心入肝，故能消瘀血也……大都從辛溫藥則行血破血，從淡滲藥則利竅行水。孔老使用琥珀，主要是取其鎮驚安神、散瘀止血、利水通淋等功效，此外，在眼科疾患中也常用琥珀以退翳明目，臨床用量3～4.5 g，沖服或布包先下。

羚羊角：羚羊角藥用歷史悠久，一直被歸屬為平肝息風藥，也是孔門習用藥物，一般認為羚羊角味咸，性寒，歸心、肝經，具有平肝息風、清肝明目等功效，在溫熱病壯熱神昏、熱毒發斑的重證情況下才使用[1]262-263，但孔老在長期的臨床實踐中認識到，羚羊角有很好的清熱效果，對雜證的郁滯發熱效果也很好，特別是入肺經，有顯著的清肺退熱的作用，在治療肺系疾患、高熱不退的病人中也經常使用，收到較好的療效，常用量0.6～1.2 g，沖服。

7　治學態度

名醫的成才經歷往往對后學更有啟示。孔老治學主張熟悟經旨，同時吸收眾家所長，“兼收并蓄、博采眾方”，尤其建議多學習吸收“金元四家”的學說。孔老認為金元時期戰亂紛擾，疾病叢生，“金元四家”是經過大量的醫學實踐被患者所認可的名醫，其學說來源于反復的臨床實踐，真實可信，極具價值。金元之后，清代溫病學說異軍突起，涌現了很多卓越醫家，像葉天士、王孟英都是學驗俱豐的醫家，其學說都有閃光之處。相反，孔老對一些徒有文才、臨證不多的醫家，則敬而遠之，提醒學生不要被虛名所惑，在學習醫家的著作時，不要被華麗的文詞所迷惑，中醫理論中有傳統文化的一部分，但一定要落在實處，在學習醫家的著作時，一定要關注他的行醫經歷，如果缺乏長期臨床實踐的經歷，他的著作理論再精妙，文采再華美，也很可能是閉門造車，經不起臨床檢驗。以孔門特色藥“石膏”為例，它的創新功效就是伯華老人在前人的基礎上，反復實踐，揣摩而得。孔老雖家學淵源，善用石膏，為石膏“鳴不平”，但很少因此介入學派紛爭，始終保持一種“少一些爭議，多做些學問”的態度，認為學派是學術發展應運而生的產物，隨著時代的發展，中藥的品種范圍在擴大，在用藥上已有很大突破，就不要在學派上再裹足不前、自我限制。正是這種既包容又有原則的治學態度成就了孔氏父子兩代名醫。

在筆者跟隨孔老學習的過程中，深刻體會到，很多家傳名老中醫的辨證思路和家傳用藥有寶貴的療效優勢，但往往因為理論依據不足或地域特色的限制，不為主流醫學所接受，得不到傳承。在筆者跟隨孔老學習實踐過程中，努力解讀、歸納其學術思想主絡，認為其辨證用藥經驗極具臨床價值并已形成一定理論體系，完全可以成為學院派規范教育的有益補充，因此不遺余力整理總結，以上只是擇其部分精要略為闡述，希望對中醫同仁有所裨益。

[1]雷載權.中藥學[M].上海：上海科學技術出版社，1995：50-51，251-252，262-263.