鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛

陳銀忠，董琴，俞德順，郭清華

（大理學院附屬醫院，云南大理671000）

鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛

陳銀忠，董琴，俞德順，郭清華

（大理學院附屬醫院，云南大理671000）

目的：通過對鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的臨床觀察，探討鼻腔粘膜接觸區與頭痛的相關性及鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的可行性。方法：統計52例鼻內鏡手術治療的鼻腔粘膜接觸性頭痛患者術前及術后頭痛情況并進行分析。結果：鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛術后3～6月有效率為96.2%，12～24月總有效率為82.7%。結論：鼻腔粘膜接觸是難治性頭痛的原因之一，鼻內鏡手術矯正解剖結構異常可緩解頭痛，但鼻腔粘膜接觸不是難治性頭痛的唯一病因，術后應長期隨訪以觀察遠期療效。

頭痛；鼻內鏡；鼻疾病

頭痛在臨床常見，病因復雜，耳鼻喉科的疾病也是造成頭痛的原因之一，多見于鼻腔鼻竇的炎癥或鼻腔結構異常，后者導致鼻腔粘膜局部受壓所致粘膜接觸性頭痛是繼發性頭痛的一種。頭痛部位多位于內眥、前額、眶周、顳頂部，頭痛性質以沉重壓迫感為主。鼻腔粘膜接觸區可經鼻內鏡或鼻竇CT證實。此類頭痛缺乏典型的鼻部癥狀，常被誤診為偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛，經長期保守治療效果不佳。本研究通過鼻內鏡手術效果觀察探討鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的可行性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料2007年至2010年收治的鼻源性頭痛52例，男19例，女33例，18～56歲，平均39歲。主要癥狀為持續性或間接性頭痛，多見于額顳部、頂枕部、或伴鼻根壓痛、面部疼痛、眼脹不適，單側居多。病程2～15年，中位數3.5年。排除急、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇囊腫、鼻腔鼻竇腫瘤，所選病例均符合非炎癥性的特點。經檢查：鼻中隔偏曲32例（其中8例復合竇口鼻竇復合體（OMC）狹窄），泡性中甲6例，OMC狹窄者22例（包括中鼻甲粘膜肥厚、中鼻甲反張、鉤突肥大、篩泡肥大、鼻丘氣房肥大，部分病例為復合畸形）。術后隨訪24～36月，平均28月。每次隨訪時均對頭痛的病程、部位、強度性質、頻率、持續時間、對生活的影響進行記錄。

1.1.2 手術準入標準①慢性頭痛病史，病史2年以上；單純性頭痛患者，排除中樞神經系統疾病等頭痛相關器質性疾病。②保守治療效果不佳。③經鼻內鏡及鼻竇CT證實有鼻腔粘膜接觸區域。④鼻腔粘膜接觸區域經1%麻黃堿收縮及1%丁卡因棉片麻醉后頭痛緩解。

1.1.3 評估參數①頭痛強度評估：參照視覺模擬量表評分（VAS）法將疼痛強度分為4級。0級：無頭痛；1級（1～3分）：輕度頭痛，集中精力時可被忽視，不影響工作學習；2級（4～6分）：頭痛持續一定時間，但能克服，能進行日常生活工作，不影響睡眠；3級（7～8分）：頭痛無法忽視，持續時間較長，很難集中注意力，影響工作生活及睡眠；4級（9～10分）：頭痛，無法做任何事。②頭痛頻率采用記錄每月頭痛發作次數；頭痛持續時間采用記錄平均每次頭痛發作持續的時間；頭痛總時間用來衡量頭痛對患者工作、生活的影響程度。頭痛總時間=頭痛頻率×頭痛持續時間。

1.2 手術方法用1%丁卡因20 mL加0.01%腎上腺素2 mL浸潤棉片后行鼻腔表面麻醉，輔以1%利多卡因作局部麻醉，疼痛耐受差或體質弱者采用全身麻醉。根據解剖異常的病變情況采取不同的鼻內鏡手術方法，手術目的是解除中下鼻甲內側壓迫，使中下鼻道通暢。中鼻甲成形術16例，中鼻甲泡者夾閉中甲氣化篩房，矢狀切除鼻甲外側部分，余部外折移位；中甲肥厚者矢狀切除部分外側鼻甲骨；反曲者予以反曲部分切除或向外折斷移位。下鼻甲受壓者矯正鼻中隔后下鼻甲骨折外移，如代償性肥大者切除肥大側部分。手術盡量保留中下鼻甲內側黏膜，使中下鼻道和嗅裂通暢、防止粘連。前篩處理8例：OMC狹窄者，切除鉤突或（和）前篩開放，若合并Haller房、額泡則一并切除，使篩漏斗區引流通暢。鼻中隔矯正32例，黏骨膜下咬除偏曲部分（軟）骨質，解除患側中下鼻甲的壓迫。伴中鼻甲解剖異常者，則先行鼻中隔矯正術，再行中鼻甲成形術。

2 療效評定

主要根據主觀VAS評分判定，治愈：頭痛癥狀完全消失，0級；好轉：頭痛強度減輕，VAS評分減輕1級；無效：頭痛癥狀改善不明顯或加重。結果：本組病例52例，鼻內鏡術后隨訪24～36個月，平均28個月。分析全部病例均隨訪滿24月，分析24月中根據病情變化分析有效率變化情況。見表1。

表1 療效評定表

隨診3月時有效率為96.2%，6月時有效率不變但治愈率下降，12月時有效率下降并穩定在總有效率為82.7%。12～24月治療效果基本維持不變。

3 討論

在鼻腔及鼻竇分布著廣泛的痛覺纖維，主要是來自三叉神經分支，主要是眼支和上頜支，尤其鼻腔的黏膜痛覺纖維分布更加豐富、廣泛，故鼻腔疾病常會有頭痛癥狀。鼻源性頭痛是指鼻腔、鼻竇局部病變所引起的頭痛，常伴有明顯的鼻部癥狀，如鼻塞、流涕、嗅覺障礙等。根據其致病因素，可分為急、慢性鼻-鼻竇炎性頭痛，鼻腔、鼻竇新生物性頭痛及鼻內黏膜接觸點性頭痛。對于前兩種鼻源性頭痛，人們常易接受和理解。對于鼻腔黏膜接觸性頭痛，因其發病部位隱蔽，臨床多無明顯鼻部癥狀，常反復就診內科。近年的研究認為鼻黏膜相接觸能促使局部感覺神經末梢釋放P物質作用于鼻黏膜，從而引起頭痛，而且P物質在正常黏膜中的濃度高于慢性鼻黏膜增生和鼻息肉中的濃度，因此單純的鼻腔黏膜相接觸比鼻腔慢性炎癥更能引起疼痛〔1-2〕粘膜接觸性頭痛是國際頭痛分類標準2中繼發性頭痛的一種〔3〕，其病理基礎是鼻腔解剖結構異常〔4〕粘膜接觸性頭痛的主要原因是鼻中隔偏曲及其鄰近結構如中鼻甲、鉤突、篩泡、上頜竇自然開口等的解剖異常產生黏膜的相互接觸壓迫引起反射性頭痛〔5〕。研究發現鼻竇冠狀位CT掃描發現OMC解剖異常總出現率為81.1%〔6〕。因此，治療鼻源性頭痛的關鍵在于矯正鼻腔解剖異常，去除鼻腔黏膜接觸點〔7〕。

臨床上鼻中隔偏曲和中鼻甲或上鼻甲的黏膜接觸并非少見，如單純的接觸，沒有形成擠壓，通常不會引起頭痛〔8〕。我們也發現鼻中隔高位偏曲及其鄰近結構病變產生的黏膜擠壓是鼻腔接觸性頭痛的主要病因，以及鼻中隔偏曲壓迫下鼻甲后上緣即竇口鼻竇復合體下緣也易引起頭痛。

本組52例中，有32例長期就診于神經內科，誤診為血管神經性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛，治療效果不佳后到耳鼻喉科會診或耳鼻喉門診就診后經鼻竇CT檢查或鼻內鏡檢查發現鼻中隔偏曲及其鄰近結構的解剖異常，造成鼻中隔和中鼻甲的黏膜及竇口鼻竇復合體粘膜相擠壓。手術解除壓迫，癥狀大部分能緩解，但是隨著隨診時間的延長，有效率是下降的，目前原因不明，術后復查鼻內鏡及鼻竇CT均未發現解剖異常，亦無術后粘連出現。血管神經性頭痛及偏頭痛與精神因素關系密切，可能是手術本來就有誘導及暗示作用，時間長了，暗示作用消失，癥狀再發。分析術后無效9例病人，其中6例手術后6月頭痛減輕，無完全緩解病例，隨著隨診時間延長癥狀再發展到術前程度；完全無效病人2例，為術前檢查發現中鼻甲及鼻中隔相互接觸，但無棘突壓迫，病人手術意愿較高，故行手術治療，故在病例選擇上應慎重。治愈病人中8例病人術后6月后由治愈轉歸為好轉，頭痛復發但較術前情況好轉，分析CT及鼻內鏡檢查發現鼻腔粘膜接觸點已解除，復發與手術無關。

綜上所述，鼻內鏡下手術矯正鼻腔解剖結構異常是治療粘膜接觸性頭痛的主要措施，大部分病例經手術治療后頭痛情況能得到緩解或減輕。但是在選擇病例時應慎重考慮，頭痛原因復雜，多病因導致頭痛情況較為普遍，應根據鼻內鏡檢查及CT檢查并密切結合病史，不能以病人的手術期望為主。在術后隨診問題上隨診時間目前無統一標準，一項長達10年的鼻內鏡手術治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的隨訪研究〔9〕顯示，術后2年有效率為85%，而10年有效率降為65%，與本研究有效率相近，趙瑋等〔10〕鼻中隔偏曲矯正術治療非炎癥性鼻源性頭痛治愈率76%，有效率94%，但是隨訪時間為1年，方英〔11〕等通過鼻內鏡手術治療鼻源性頭痛82例有效率高達94%，但隨訪時間僅6～12月，隨訪時間延長有效率可能會下降。應延長隨診時間進一步研究。郭清華〔12〕等使用鼻內鏡下鼻中隔矯正術126例，其中非炎癥性鼻腔疾病46例治愈率為100%鼻內鏡手術治療鼻源性頭痛療效是肯定的。但頭痛病因復雜，鼻內鏡手術治療非炎癥性鼻腔粘膜接觸性頭痛療效值得肯定，但應進一步研究以確定手術指征及手術范圍以減少不必要的手術，以及強調術后長期隨診的必要性。

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（責任編輯 董杰）

Nasal Endoscopic Operation in the Treatment of Nasal Mucosa Contact Point Headache

CHEN Yinzhong,DONG Qin,YU Deshun,GUO Qinghua
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To verify the correlation between nasal mucosa contact point and headache and to discuss the significance and feasibility of nasal endoscopic surgery through observation of clinical outcomes in patients with nasal mycosa contact point treated by endoscopic surgery.Methods:52 cases of endoscopic operation in treatment of nasal mucosa contact point headache in patients with preoperative and postoperative headache were analyzed.Results:The total efficiency of nasal endoscopic operation in the treatment of nasal mucosa contact point headache was 96.2%for 3-6 months and 82.7%for 12-24 months.Conclusion:Nasal mucosal contact is one of the causes of refractory headache.Nasal endoscopic operation for correction of abnormal anatomic structure can relieve the headache,but nasal mucosal contact is not the only etiology of refractory headache.After operation,patients should require continued follow-up to observe the long-term effect.

headache;nasal endoscopic;nose diseases

R765.25

B

1672-2345（2013）03-0051-03

2012-06-29

2012-09-28

陳銀忠，主治醫師，主要從事耳鼻咽喉科研究.