糖尿病視網(wǎng)膜病變的診治

宋靜 孫莉

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院眼科 上海 200040）

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是最常見、最嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的最主要原因[1]。目前我國20歲以上人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率已分別達(dá)9.7%和15.5%，糖尿病患者數(shù)估計(jì)為9 240萬，糖尿病前期患者數(shù)約為1.5億[2]。DR嚴(yán)重威脅著人類的生存質(zhì)量，同時(shí)對社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陳興寶等[3]的研究顯示，中國2型糖尿病伴眼病的患者人均年治療費(fèi)用為無并發(fā)癥患者的6.51倍。而因此預(yù)防和治療DR具有重要意義。

1 流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素

隨著我國糖尿病患病率的急劇上升，DR的發(fā)生率也逐年增高。2001年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）對中國大城市24 496例住院糖尿病患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變者占35.7%。2004-2009年對天津9 237例住院2型糖尿病患者進(jìn)行免散瞳眼底照相機(jī)拍照法檢查的結(jié)果表明[4]，DR患病率為32.9%，其中輕度、中度、重度非增生性DR的患病率分別為10.1%、18.3%、3.2%，增生性DR患病率為1.3%。為更準(zhǔn)確的反映高血糖伴發(fā)DR的人群流行特征，賈偉平等[5]于2005年6月-2006年3月在上海市華陽及曹楊兩個(gè)社區(qū)進(jìn)行代謝綜合征現(xiàn)況調(diào)查，對642例糖尿病（DM）患者和糖調(diào)節(jié)受損（IGR）人群的資料進(jìn)行分析，平均年齡(65±13)歲，其中DM 391例，IGR 251例。免散瞳眼底照相機(jī)拍照法檢查結(jié)果提示，社區(qū)DM患者DR患病率為78例(19.9%)，其中輕、中、重度及增殖性DR的患病率依次為12.0%、5.1%、2.3%和0.5%；IGR人群的DR患病率為20例(8.0%)。綜合國內(nèi)各項(xiàng)調(diào)查研究，目前認(rèn)為在我國2型糖尿病成人患者中，20.0%～40.0%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8.0%視力喪失。

DR的病因尚沒有定論，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)DR的發(fā)生有許多相關(guān)危險(xiǎn)因素。在DR的發(fā)生過程中，病程是最重要的危險(xiǎn)因素，病程越長，DR的病情越嚴(yán)重[6]。糖尿病病程超過20年后，幾乎所有的1型糖尿病和60.0%的2型糖尿病都出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變。此外，血糖、血壓異常也會增加DR風(fēng)險(xiǎn)，其他的還包括血脂紊亂、妊娠和糖尿病腎病等因素。

2 病理生理、發(fā)病機(jī)制

DR是一個(gè)微循環(huán)不斷病變的連續(xù)過程，其基本病理改變包括：①周細(xì)胞選擇性的丟失；②基底膜增厚；③微血管瘤的形成；④內(nèi)皮細(xì)胞增生；⑤新生血管形成。糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）證實(shí)[6-7]高血糖與DR相關(guān)的機(jī)制假說有：①非酶蛋白糖基化及其終末產(chǎn)物的積累等導(dǎo)致組織蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能受損；②醛糖還原酶活性增高導(dǎo)致多元醇代謝通路激活，產(chǎn)生大量山梨醇在細(xì)胞內(nèi)積聚，從而引起組織結(jié)構(gòu)與功能異常；③蛋白激酶C的激活影響一系列的血管功能，包括舒縮反應(yīng)、通透性、內(nèi)皮細(xì)胞生長及增殖等；④己糖胺通路活性增加，轉(zhuǎn)錄因子放過度修飾后經(jīng)常導(dǎo)致基因表達(dá)的病理改變，對血管有害。

3 篩查、分級、隨訪

DR患者的主要癥狀為視力下降，但只有在病情進(jìn)展時(shí)才出現(xiàn)，往往喪失了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情不可逆轉(zhuǎn)。早期DR患者可無任何癥狀，只有通過規(guī)律隨訪才能發(fā)現(xiàn)早期病變，及時(shí)防治。因此患者一經(jīng)確診為糖尿病，內(nèi)分泌醫(yī)師就應(yīng)告知患者糖尿病可能會造成視網(wǎng)膜損害以及首次接受眼科檢查和隨診的時(shí)間（表1）。

表1 糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議

DR主要包括非增殖性和增殖性視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫。其臨床分級標(biāo)準(zhǔn)主要采用2002年美國眼科協(xié)會和國際眼病學(xué)會發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)》（表2，3）。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002）

表3 糖尿病黃斑水腫分級

目前糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢查項(xiàng)目主要有以下幾種：①眼底檢查 通常需要在散瞳下進(jìn)行(閉角型青光眼患者禁忌散瞳)，眼底可見范圍大，易發(fā)現(xiàn)早期眼底病變，可對DR做出初步診斷；②眼底照相 散瞳下的視網(wǎng)膜眼底彩照被認(rèn)為是診斷DR的最佳方法，同時(shí)便于專家對病變進(jìn)行隨訪比較，免散瞳眼底照相常用于糖尿病眼底病變的篩查，患者依從性好，提高了早期DR的檢出率[8]；③眼底熒光血管造影(FFA) 動態(tài)反映視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)和細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)變化及毛細(xì)血管的異常，同時(shí)異常的血管形態(tài)和屏障功能的損害也能一目了然，對發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管微血管瘤、毛細(xì)血管無灌注區(qū)及視網(wǎng)膜新生血管有明顯優(yōu)勢；④眼底光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)OCT是近年來眼科應(yīng)用的新的檢查技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、客觀，對于糖尿病性黃斑病變具有重要診斷價(jià)值。

4 預(yù)防和治療

目前，DR尚無特異性的治療方法，早期診斷、有效治療對延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（diabetic retinopathy study, DRS)和糖尿病視網(wǎng)膜病變早期防治研究(early treatmented diabetic retinopathy study，ETDRs)組的結(jié)果證實(shí)，DR患者定期隨診，接受必要和適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療干預(yù)，可以使90.0%的DR患者不發(fā)生嚴(yán)重的視力下降。當(dāng)然這需要內(nèi)分泌醫(yī)生和眼科醫(yī)生的攜手合作。內(nèi)分泌醫(yī)生需觀察患者全身指標(biāo)，如糖尿病病程、血糖（含糖化血紅蛋白）、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史。眼科醫(yī)生對DR患者需定期進(jìn)行眼科檢查，包括視力、眼壓、房角、眼底等相關(guān)檢查。根據(jù)2002年國際臨床DR分級指導(dǎo)臨床治療，非增殖性DR的預(yù)防主要通過藥物治療，而嚴(yán)重非增殖性DR和增殖性DR的防治需眼科進(jìn)行眼底激光治療。

4.1 藥物治療

4.1.1 控制血糖

高血糖引起的機(jī)體代謝紊亂是DR發(fā)生、發(fā)展的根本原因，故控制好血糖是預(yù)防DR的前提條件。我國糖化血紅蛋白（HbA1c）的治療目標(biāo)是＜7%。通過飲食、鍛煉、藥物治療，改善血糖水平可以減少DR的風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全避免。可能原因是大部分糖尿病患者難以達(dá)到完美的血糖控制，而且病程越長，越難達(dá)到。此外，可能由于存在“高血糖記憶”問題，即使血糖恢復(fù)正常后，也不能完全阻止其進(jìn)展。

4.1.2 控制血壓

糖尿病患者靶血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg，首選藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACEI）抑制劑。不過，將血壓降到正常范圍比選擇降壓藥的類型更為重要。

4.1.3 改善微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜血流量

羥苯磺酸鈣，化學(xué)名為2,5-二羥基磺酸鈣，該藥能降低血液的高黏滯性，能抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，阻止微血管基底膜增厚。目前臨床上多用于DR的治療，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。阿司匹林在DR治療中能抑制環(huán)氧化酶活性，阻止血栓素A的生成，有利于改善微循環(huán)，但其療效尚未得到肯定。

4.1.4 抑制4條有害糖代謝途徑激活的藥物治療

如糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）抑制劑、二酰基甘油-蛋白激酶 C（DG-PKC）傳遞系統(tǒng)抑制劑、多元醇通路抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抑制劑已進(jìn)入臨床或正在研制中，療效尚不確切。

4.2 激光及手術(shù)治療

當(dāng)DR進(jìn)入增生前期及增生期時(shí)，視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體切除術(shù)是兩種主要的治療手段，能使多數(shù)糖尿病患者保存有用視力。激光光凝術(shù)治療可以封閉視網(wǎng)膜內(nèi)血管或微血管瘤的滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。大面積光凝術(shù)破壞了外層視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，使視網(wǎng)膜的耗氧量降低，緩解了視網(wǎng)膜的缺氧，并破壞了毛細(xì)血管無灌注區(qū)，阻止了新生血管的生成和促進(jìn)已形成的新生血管消退，從而分別阻止了增殖性DR和糖尿病黃斑水腫引起的視力損害。玻璃體切除術(shù)的主要目的是清除玻璃體積血，切除全部纖維血管膜，使?fàn)坷撾x的視網(wǎng)膜復(fù)位，并且通過全視網(wǎng)膜光凝改善視功能。正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對該病的治療結(jié)果十分重要，復(fù)發(fā)性玻璃體出血是手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。

5 小結(jié)

DR的發(fā)生和發(fā)展與多種因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，也尚未發(fā)現(xiàn)特異有效的治療方法，但嚴(yán)格控制“三高”，定期隨訪眼底，接受適當(dāng)眼科治療是防止或延緩其進(jìn)展的有效手段，為絕大多數(shù)患者保存有用的視力。從而提高個(gè)人的生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] Thylefors B, Negrel AD，Pararajasegram R，et al. Global data on blindness[J]. Bull world Heahh organ, 1995, 73(1):115-121.

[2] Yang W, Lu J, Weng J,et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[3] 陳興寶, 唐玲, 陳慧云, 等. 2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費(fèi)用的影響評估[J]. 中國糖尿病雜志, 2003, 11(4): 238-241.

[4] 常寶成, 趙芊, 許瀛海, 等. 天津地區(qū)內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫的患病率調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011, 27(8): 664-667.

[5] 張紅霞, 賈麗麗, 侯旭宏, 等. 上海社區(qū)糖尿病前期及糖尿病人群視網(wǎng)膜病變患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(25): 1749-1752.

[6] UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)[J]. Lancet, 1998, 352(9131): 837-853.

[7] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 1993,329(14): 977-986.

[8] 張紅霞, 賈偉平, 包玉倩, 等. 免散瞳眼底拍照對糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查效果的評價(jià)[J]. 中國糖尿病雜志, 2007,15(7): 395-396.