康健社區衛生服務中心臨終關懷服務回顧

唐躍中 陳雯

（上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心 上海 200233）

臨終關懷(Hospice)是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。2012年上海市在全市18家社區衛生服務中心開展臨終關懷試點，計劃3年內向全市各社區衛生服務中心和綜合性醫療機構推廣[1-2]。徐匯區康健街道社區衛生服務中心作為臨終關懷的試點單位，2012年3月完成臨終關懷科注冊，6月中旬提供臨終關懷（舒緩療護）服務。團隊工作人員17人，包括醫生、護士、社工和心理咨詢師；科室建筑面積620M2，病床17張（先期開放11張），硬件及病人收治標準等均執行上海市衛生局的相關規定。同時按上海市社區衛生服務中心舒緩療護（臨終關懷）科基本標準政策解讀要求，為體現人文關懷，將臨終關懷病區標識為舒緩療護病區，臨終關懷門診標識為舒緩門診[3]。服務對象為晚期腫瘤病人及其家屬，無手術、化療及放療等治療需求者；主要服務手段為鎮痛、姑息治療、對癥支持并輔以心理疏導、家屬哀傷輔導[4]等人文關懷。本文對已進行的工作作一總結分析。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象1，為本中心舒緩門診的就診病人家屬共101人；對象2為舒緩療護病房收治的全部76位患者。病種順次為胰腺癌、結腸癌、肺癌、前列腺癌等，經二級或以上醫療機構影像學及（或）病理學確診為惡性腫瘤并需要鎮痛治療；本人和（或）家屬主動接受臨終關懷服務。其中男41例，女35例；平均年齡（77.48±8.22）歲；卡氏評分（karnofsky performance status, KPS）≤50分；平均住院（25.82±1.23）d。

1.2 方法

1.2.1 門診問卷調查

自行設計調查問卷，內容包括舒緩療護服務內容知曉程度（分值范圍0～10分，0分為從不知曉，10分為完全知曉）、自愿接受舒緩療護的程度（分值范圍0～10分，0分為完全不自愿，10分為完全自愿）、知曉途徑及住院期間期最需要解決的問題，調查對象為患者家屬。對各項分數進行均值統計。

1.2.2 住院費用統計

調查出院患者日均費用、藥占比及其它費用的百分比，并與綜合性醫院晚期腫瘤患者相應費用比較。

1.2.3 心理量表調查

對收住臨終關懷病房的患者采用《SCL-90癥狀自評量表》，由本中心具有國家心理咨詢師資質的醫務人員進行調查。因21例患者拒絕或不能耐受量表測評，入院時實際測評55人； 2周后因死亡、出院、不能接受等原因19例患者未完成復測，故2周后實際完成測評36例。對量表的軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖共5個因子計算均值分，進行t檢驗組間比較。

2 結果

2.1 門診問卷調查

101份家屬問卷調查，被調查者對臨終關懷的知曉度均值為（7.71±1.84）分，自愿程度分值為（6.29±1.78）分。知曉途徑：媒體為49.00%，親友為22.00%，網絡為18.00，綜合醫院為12.00。臨終關懷需求鎮痛為62.45%，醫學支持為22.00%，心理支持為12.58%，進行化療為2.97%。

2.2 住院費用

76名出院患者費用統計，日均費用為219.97元，其中藥費占51.96%，31.45%為床位費、診療費及護理費，16.59%為治療檢查費。與文獻報道的本市某腫瘤醫院2007年3月-2009年8月姑息治療科與全院非姑息治療科相比，各類費用均有不同程度降低，其中下降最明顯的是西藥費和總治療費，日均總費用降低幅度為20.79%，其2009年的日均費用為798元[5]?？梢?，社區開展臨終關懷項目較綜合性醫院相似科室的費用明顯降低。

2.3 心理量表測定

SCL-90量表測定中，反應總體變化的總分、軀體化因子分（主要反映身體不適感）、強迫癥狀因子分（無法擺脫的無意義的思想、沖動和行為）無改善；抑郁和焦慮因子分有輕度好轉（P＜0.05, 表1），提示強化心理支持具有一定的治療意義。SCL-90癥狀自評量表用于終末期病人有其局限性，本中心目前正與高校心理專業合作開發新的適用量表。

表1 住院前后患者SCL-90量表評分結果比較 (±s，分)

表1 住院前后患者SCL-90量表評分結果比較 (±s，分)

因子 入院時(n=55) 住院兩周后(n=36) tP總分 151.24±28.17 159.23±31.47 0.127 ＞0.05軀體化 1.84±0.42 1.79±0.48 0.525 ＞0.05強迫 1.66±0.51 1.62±0.54 0.358 ＞0.05抑郁 1.41±0.34 1.27±0.41 1.771 ＜0.05焦慮 1.75±0.27 1.50±0.36 3.783 ＜0.05恐怖 1.30±0.36 1.23±0.41 0.859 ＞0.05

3 討論

社區臨終關懷病人大部分應為綜合性醫院轉介，這樣可使晚期腫瘤病人的服務達到無縫化，較輕的病人可居家接受服務（家庭病床等），較重及瀕危者入住病房。本調查60%以上的病人要求獲得臨終關懷的服務首要是解除疼痛，近35%的病人要求獲得醫學和心理支持，符合臨終關懷的服務目標，但有部分病人仍首先要求積極治療（化療）。晚期腫瘤患者過度檢查和治療對病人預后并無太大益處[6]。臨終關懷服務通過緩解病人癥狀，輔以心理支持，可做到節省醫療資源同時減輕病家的經濟負擔。

腫瘤患者的心理改善本調查結果與學者大致相似，一般經過2周的治療和心理疏導，抑郁和焦慮兩個因子的均值分有輕度降低，臨終關懷服務應當重視這方面的工作。

臨終關懷作為一項新興的跨臨床交叉學科，現階段應重視規范化服務，如從業人員的資格認定、技能的培訓。2013年初上海成立了市社區衛生協會框架下的臨終關懷專業委員會，希望專委會積極發揮作用，促進臨終關懷工作專業化、規范化發展。

參考文獻

[1] 上海市人民政府辦公廳. 關于印發2012年市政府要完成的與人民生活密切相關的實事的通知[EB/OL].（2012-2-23）[2013-3-28]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai30911.html.

[2] 上海市衛生局, 上海市財政局, 上海市人力資源和社會保障局, 等. 關于做好2012年市政府實事舒緩療護(臨終關懷)項目的通知 [EB/OL].（2012-4-27）[2013-3-28].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai31855.html.

[3] 上海市衛生局. 上海市社區衛生服務中心舒緩療護(臨終關懷)科基本標準政策解讀[EB/OL]. (2012-08-17)[2013-03-28]. http://wsj.sh.gov.cn/website/b/75973.shtml.

[4] 黃小珍. 腫瘤科護士對臨終癌癥患者家屬悲傷的護理干預[J]. 海南醫學, 2012, 23(9): 155-156.

[5] 陳萌蕾, 成文武. 姑息治療對惡性腫瘤死亡病人住院費用變化的影響分析[J]. 中國衛生統計, 2012, 29(5): 642-645.

[6] 程斌, 翁琳, 王增, 等. 腫瘤專科醫院住院病歷常見不合理用藥分析[J]. 浙江醫學, 2012, 34(10):832-834.