老年肺栓塞的防與治

李劍穎，主任醫師。1984年至1989年在河南中醫學院中醫系學習，本科畢業。1989年7月至今一直從事臨床工作。曾在武漢軍工醫院進修中醫科和神經內科，中國人民解放軍301醫院進修呼吸內科，北京安貞醫院進修心內科。拜國家級名老中醫、孟河醫派傳人、中國保健協會副秘書長吳大真教授為師。

肺動脈栓塞（簡稱肺栓塞）是靜脈系統中或右心腔內的栓子脫落流入肺動脈系統，堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理綜合征。

其主要表現為氣短、胸痛、咳嗽、咯血，當超過50%肺動脈血流被阻斷時可出現嚴重心力衰竭（心衰），甚至死亡。預防肺栓塞，首先是防止栓子生成。栓子主要來自深靜脈系統（長期臥床靜脈瘀血）、右心（風濕性心臟病等），還可能來自脂肪栓（創傷、骨折后）、瘤栓（癌細胞破裂）、細菌栓（感染）、血黏度過高等。

在老年人中，肺栓塞常常被漏診。只有對此病高度警覺，才能提高診斷的數量，縮短診斷所需時間和改善預后。

凡是老年人且具有上述危險因素者，一旦出現頭暈、憋氣、胸悶、胸痛，除關注心血管病外，還要考慮肺栓塞可能。特別是心電圖檢查基本排除冠心病后，應立即到呼吸科就診，及時確診和急救。

■ 怎樣診斷老年人的肺栓塞

肺栓塞的臨床表現無特異性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸頻率>16min）、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的癥狀和體征，在所有患者中均單獨或并存在。肺栓塞受累的動脈數目、栓塞程度，有無造成肺組織壞死決定了患者的癥狀。只有20%的老年患者表現為呼吸困難、胸痛咯血。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現為極度呼吸困難時并存在昏厥或休克，多提示大塊肺栓塞所致肺梗死的存在。但是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現是非特異性癥狀，包括持續低熱、精神狀態變化、無呼吸道癥狀或類似呼吸道感染表現。

65歲以上老年人住院的肺栓塞患者死亡率為21%。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、癌癥、心肌梗死、腦卒中，髖骨骨折老年人并發肺栓塞時，死亡率大大增加。

老年人肺栓塞常見的癥狀為呼吸困難、胸痛、心動過速和呼吸急促。所有病人至少出現過胸痛、呼吸困難或心動過速中的一種癥狀，有35%的病人上述三種癥狀同時出現。

心電圖檢查發現竇性心動過速，ST段及T波異常，不完全右束支傳導阻滯，在第Ⅲ導聯出現T波倒置。超聲心動圖檢查中，可表現為正常，可有右心室擴張的表現，可出現輕度的腔靜脈擴張，室間隔可向左心室偏移。

■ 怎樣治療老年肺栓塞

肺栓塞的主要治療措施為對癥處理和溶栓、抗凝治療。對癥處理的目的是維持血流動力學的穩定，防治休克和心力衰竭，嚴重胸痛者可給予鎮痛劑。抗凝治療應盡早實施，它雖不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的進一步發展或再發。常用的藥物是肝素和華法林。老年人抗凝劑的劑量隨增齡和給藥時間的延長應有所減少。主要根據凝血時間和凝血酶原時間來調整。凝血時間控制在正常的1.5～2倍，凝血酶原時間為正常的1.5～2.5倍，肝素相關的出血在急性靜脈血栓栓塞疾病平均發生率大概為3%。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少發現有出血，總的死亡率也較普通肝素低。對于發病在5天之內的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血癥的肺栓塞若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。為了防止下肢深靜脈血栓脫落再度造成肺栓塞可放置傘型濾過器或鈦金屬濾過器。無論是否放置濾過器，長期抗凝治療應當考慮，因為濾過器放置后發生濾過器栓塞者可達16%，對于慢性栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內膜剝脫術。

■ 怎樣預防老年肺栓塞

由于絕大多數肺栓子來自于下肢深靜脈或右心腔的血栓形成，所以防止血管內皮損傷，糾正高凝高黏血癥，防治血流動力學障礙（如血流淤滯和心房纖顫等）是預防肺栓塞的關鍵，具體預防措施：

△ 避免輸入對靜脈壁有刺激的藥物，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張；

△ 長期臥床者應避免腘窩下墊枕，鼓勵床上做下肢的主動活動和咳嗽動作，穿長筒彈力襪或采用充氣長筒靴來間歇壓迫下肢，鼓勵早期下床活動；

△ 積極治療高凝、高黏血癥；

△ 積極治療下肢深靜脈的血栓形成，包括溶栓，抗凝甚至手術治療；

△ 有外周血栓形成的患者尤要保持排便順暢；

△ 糾正心房纖顫等。