合肥市醫療保險復合支付方式現狀研究

陳 誠，汪亮超

（安徽大學 管理學院，安徽 合肥 230601）

1 合肥市醫保復合支付方式運行現狀

合肥市自2009年醫改以來，不斷完善復合支付方式.在醫保基金收支預算管理上實行總額預付制，建立醫療保險對醫療費用增長的制約機制.在總額預付制的基礎上，結合普通病門診開展按人頭付費，住院、門診大病則實行按病種付費.同時，根據分級醫療制度，在一級和社區醫療機構實行以人頭付費為主，在二、三級醫療機構實行以按病種付費為主的付費方式，并對不同級別醫療機構分別確定支付比例.在復合支付制度下，居民醫療費用上漲得到有效控制.

1.1 醫保費用控制上實行總額預付制

1.1.1 全年度醫療費用實行“總額預付制”.為準確測算本年度醫療費用的總額，合肥市對門診療費基金按照定點醫療機構上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準測算；住院統籌基金，則結合住院人次、次均住院費用和實際補償比來測算.在綜合門診與住院基金的測算之和基礎之上，制定本年度醫療保險基金預付總額，并根據測算結果逐步分解到定點醫療機構.為保證總額預付真正發揮效果，對基金實行按月支付、年終決算、超值不補、節余獎勵的方法.與此同時，規定了統籌基金最高支付限額和分段支付比例.

1.1.2 對一級醫院和社區醫療服務機構采用“以人頭付費為基礎的總額預付制”.根據對全市23家定點醫院、76家定點藥店、360家參保單位的資料分析，全市大多數居民在社區衛生服務組織和一級醫療機構享受醫療服務，且內容僅限于門急診和康復治療.由于服務范圍具有一定的區域性，服務對象相對固定，就診人頭相對穩定[1].

1.1.3 對二級及以上的醫療機構實行“總額控制，按月支付、年終決算、定期考核”的辦法.由于二級及以上醫療機構，設備齊全、醫療技術精湛，是很多大病重病患者的首選，在對這些醫療機構實行總額預付，一是保障醫療機構的費用，讓患者能夠享受到較高的服務；二是增強醫療就夠的節約意識，減少開大處方、亂檢查的現象，降低患者的醫藥負擔.

1.2 總額預付制下的按人頭付費和按病種付費

1.2.1 普通病門診醫療費用的結算，實行按人頭付費.這種付費方式是參保人員在基本醫療保險范圍內的門診醫療費用，符合基本醫療保險規定的費用，首先由其個人當年帳戶支付，個人當年帳戶支付不足時，由單位和個人共同承擔.在統籌基金起付標準以上，封頂線以下的部分，個人承擔的比例根據醫療機構的級別制定不同的起付標準以及個人承擔的比例.

1.2.2 住院及大病門診的費用結算，實行按病種付費.這種結算模式是指醫保經辦機構按醫院診斷病人病種的標準償付費用進行定額撥付[2].合肥市通過測算同級同類醫療機構以同樣技術診療同一種病的平均成本，實行總額‘打包’預付.測算單病種的價格標準，結合三級醫療體系，根據不同的醫療機構的級別，設置不同的住院起付標準，引導分級診療.同時，建立以公益性質和運行效率為核心的績效考核體系.建立績效考核體系，量化醫療質量和服務的考核指標.考核結果與醫院財政補助、院長收入、獎懲和醫院總體工資水平等掛鉤.

2 醫療費用控制情況

2011年，合肥市醫療保障實現全覆蓋，全市城鎮職工參保105.91萬人，城鎮居民參保124.02萬人.2010年9月~2011年6月與上年同期相比,患者次均門診費、次均門診藥品費、次均住院費、次均住院藥品費、每床住院日均費分別下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%.推行了單病種結算付費方式后，患者的自付比例由平均55%降到25~40%.城鄉居民就醫更加方便，就醫費用支出明顯減少.

下面以合肥市某三甲醫院2009年7月—2011年6月城鎮職工基本醫療保險23298 名參保者的總醫療費用、自付費用及費用統籌等相關信息資料為例，以半年為周期，選擇了醫療保險支付方式調整前后相對應的各上、下半年的數據進行兩兩對比，并進行統計學分析.

表1 某三甲醫院2009年7月—2011年6月醫療費用及人頭、人次統計

根據上表的數據可以得出，總額預付費用控制下，醫療均費呈上升的趨勢，但是并不明顯，醫療費用支出總額控制得力，醫療費用上漲勢頭得到遏制.2009年下半年到2011年上半年病人自付比例分別為40.08%、41.89%、39.14%、39.86%；從2009年下半年到2011年上半年，該院住院病人人次人頭比為 1.43、1.41、1.33、1.33.可以得出隨著復合制的實行，參保者的自付比例、人次人頭比呈下降的趨勢.

3 問題

隨著醫保付費方式改革的不斷深入，合肥市逐步形成了總額預付制下的人頭付費與病種付費相結合的支付模式，該模式運行一年來，雖然有效地遏制醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費等弊端，但是復合支付方式運行過程中仍然存在著諸多問題.醫保中的各種矛盾也日漸突顯.

3.1 高住院率、低自費藥承擔比例，導致醫保基金面臨巨大壓力

在現行的醫保付費方式下，合肥市規定一級、二級、三級醫院的起付標準分別為200、400、600元，一年內第二次住院遞減，第三次住院免去門檻費.較低的起付標準很難限制患者的住院行為，其次，由于門診費用不能報銷，參保病人只需支付較低的門檻費便可住院，應此更傾向于住院，造成小病住院的現象，導致合肥市的平均住院率為20%，比正常值的8%高出12%.此外，在復合支付的過程中，乙類藥品納入醫保報銷范圍，導致個人自費藥承擔比例為19%，嚴重低出正常值的30%.由于住院率居高不下、自費率低，加上大病救助費用等的開支，合肥市醫保基金面臨的巨大的壓力.

3.2 醫療機構違規行為和服務質量的下降，導致醫患關系緊張

在醫保復合支付體系運行過程中，醫療機構違背公益性原則，一是鼓勵醫療費收入與醫務人員的收入掛鉤.在經濟利益的驅使下，醫務人員降低“門檻費”，以獲取更多的人頭，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象.二是大處方、亂檢查現象時有發生.三是勸導病人提前出院或推諉病人、拒收重病患者，在按病種費用的過程中，當定額滿了，醫療機構便要求病人未愈出院，對于重病患者，醫療機構出于自身利益考慮拒收重癥病人.由于醫療機構的不規范行為和服務質量的下降，造成醫療費的上漲，導致醫患關系緊張，醫患矛盾時有發生.

3.3 醫療機構惡性競爭，道德風險時有發生

在社會醫療保險中，道德風險是指由于社會醫療保險的提供，醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致社會醫療保險費用不合理增長的機會主義行為.醫療機構為了能在同行業的競爭中取得優勢，獲得更大的經濟效益，開展搞惡性競爭.個別醫療機構不僅降低醫療門檻，接受不符合條件的患者住院還利用不正當手段吸引參保患者入院.醫務人員通過與患者“勾結”，開假處方、增開藥量；與參保患者互相串通，以利益誘導患者選擇住院，通過“這些不正當手段，出現患者住院不花錢，反而還可以賺錢的現象.

3.4 醫療信息溝通不暢，監管力量不足

在現行醫保付費制度運行的過程中，由于全市醫療信息系統滯后，無統一的對賬系統，無出、入院標準，無明細稽核標準，沒有建立完善的居民健康檔案，缺乏健全的信息共享平臺.與此同時，無論實行的按人頭付費，還是病種付費方式，醫療付費價格均是以定點醫療機構定價為主導，醫療保險經辦監管難度加大，且缺乏醫保專業人才，不能對醫院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握；監管隊伍力量薄弱，對定點醫療機構違規行為難以查證，處罰難以落實.

4 對策建議

結合醫療保險制度探索復合醫療保險付費方式.要從實際出發，積極探索，勇于創新，不斷總結經驗，完善醫療保險基金支付辦法[3].

4.1 加強費用總額測算，合理制定統籌基金起付標準

科學合理的確定統籌基金起付標準，應加強對付費總額的測算.由于參保人員住院時的醫療費用主要由統籌基金支付，因此準確做好醫療保險基金的總額測算，使支付方式成為醫療資源配置和各方利益調整的杠桿，成為總額預算實施和平衡的砝碼[4].首先加強醫保基金收支的管理，讓基金用途透明化，結合復合支付方式的現狀，合理安排基金支出；其次按照基金總額，確定人頭付費和病種付費的總額預付指標，再次根據分級醫療體系結合醫療機構的實際情況，明確在結算周期內定點醫療機構的總額預付標準.

4.2 加強醫療機構的監督管理，實現復合支付方式的正常運行

針對現階段的分級醫療體制，為有效實現對醫療機構的監管，可實行對醫療機構分類管理，保障復合醫保付費方式在不同級別醫院的正常運行.在實行以人頭付費為主要付費方式的醫療機構中，必須明確基本醫療服務包的費用，保障醫保患者享受基本醫療服務的權利，落實定點醫療機構的責任.在以病種付費為主的醫療機構中，對住院及門診大病醫療費用的支付，可優先選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病[5].

4.3 加快醫療信息化建設

構建醫療保險信息管理系統，構建醫保信息化監控管理網絡，促成醫保信息資源的共享.確定醫保稽核指標體系，實現對醫保信息傳輸與檢測的時效性，實現監管的科學化、現代化.建立居民健康檔案，建立規范的電子檔案，實現對居民健康的動態掌握，提高治療的效率.

4.4 建立完善的績效考核體系

建立完善的績效考核體系，有利于充分調動醫務人員的積極性.第一建立醫療機構的費用監控體系，明確質量考核指標，實行超支不補、結余獎勵，鼓勵醫療機構合理控制醫療費用.第二建立醫療機構服務考核體系，積極采用滿意度調查、醫療服務評議等方式，完善完善監管考核評價辦法.

〔1〕王保真,林楓,錢小山,等.鎮江、東莞醫療保險費用支付方式特點淺析 [J].社會保障問題研究（2005）——養老基金管理與生活質量國際論壇論文集，2005.

〔2〕勞動和社會保障部社會保險事業管理中心.基本醫療保險費用結算辦法實用指南[M].北京:中國財政經濟出版社，2001.

〔3〕梁春賢.我國醫療保險費用支付方式問題的探討[J].財政研究，2007(8).

〔4〕黃曉光.江蘇省定點醫療機構支付方式現狀研究[J].衛生經濟研究，2011（12）.

〔5〕門診看病有望按人頭付費.人民網，24小時滾動新聞,2011.