社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)的實踐和思考

張永佳 竺妙風(fēng)

（上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200127）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到快速發(fā)展，老百姓對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求日趨提高，不再滿足于傳統(tǒng)的保障藥品供應(yīng)，更希望獲得安全、有效、合理的藥學(xué)服務(wù)[1]。本文就執(zhí)行基本藥物制度以來，我中心開展藥學(xué)服務(wù)的實踐，問題和思考作一介紹，供同行參考。

1 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的背景

受傳統(tǒng)服務(wù)觀念和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身客觀條件的限制，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較為緩慢[2]，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床藥學(xué)工作更多停留在滿足供應(yīng)階段。藥學(xué)服務(wù)是實踐，必須在藥物治療過程中加以實施，在獲得療效的同時，來證明藥劑師的專業(yè)價值。要做到合理治療、合理用藥，藥劑人員應(yīng)緊密結(jié)合社區(qū)臨床實踐，提供更高水平的藥學(xué)服務(wù)。我中心根據(jù)藥劑人員崗位的不同、專業(yè)水平的高低，有選擇性地安排工作，并嘗試設(shè)立兼職臨床藥劑師，開展基礎(chǔ)性臨床藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到協(xié)助醫(yī)師合理使用基本藥物的目的。

2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實踐

2.1 參與藥品目錄的制定和調(diào)整

對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，基本藥物制度的執(zhí)行，不僅僅是藥品零差率銷售，更重要的是藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化。通常來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受診療范圍、庫房面積、醫(yī)保費用額度、招標(biāo)遴選等因素限制，一般不可能配備基本藥物目錄的全部品種。因此，藥劑科負(fù)責(zé)人和藥劑師首先對用藥品種進(jìn)行分析，與原有藥品目錄比對，尋找基本藥物目錄中的替代品種。在確定品種目錄，品規(guī)、廠家后，將目錄初稿提交中心藥事管理與藥物治療學(xué)組審定。并根據(jù)臨床診療需求、市場采購情況、藥品安全監(jiān)測及重點品種管理規(guī)定進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而確保中心配備的藥物能滿足社區(qū)慢性病、常見病的治療需要，且完全在國家及上海市基本藥物目錄范圍內(nèi)，配備率達(dá)到61%。

2.2 參與基本藥物互動反饋機(jī)制的執(zhí)行

我中心在基本藥物制度執(zhí)行之初，即建立了互動反饋機(jī)制，具體工作由藥房負(fù)責(zé)執(zhí)行。除了門診藥房藥劑師提供窗口藥學(xué)咨詢外，藥庫藥劑師也對居民咨詢來電進(jìn)行歸納匯總。藥劑科每年對患者進(jìn)行一次需求和滿意度調(diào)查。從2012年的調(diào)研結(jié)果看，62%的患者認(rèn)為實行國家基本藥物制度讓老百姓得益，80%的患者愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥，超過90%的患者在過去半年內(nèi)至少每月來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥一次，94%的患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常用藥物基本滿足供應(yīng)，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施國家基本藥物制度后醫(yī)療服務(wù)的滿意度(滿意和較滿意)達(dá)100%。但有56%的患者建議增加藥物品種，尤其是外資和合資企業(yè)生產(chǎn)的藥品。藥房負(fù)責(zé)人將調(diào)研情況和日常咨詢情況匯總，提交藥事管理與藥物治療學(xué)組，根據(jù)患者需求適當(dāng)調(diào)整采購目錄，更好的滿足臨床需要。

2.3 提供用藥咨詢服務(wù)

配方窗口的藥劑師主要負(fù)責(zé)門診處方調(diào)劑和配藥，藥學(xué)咨詢的內(nèi)容包括藥品是否配備齊全、規(guī)格、劑型等。由于藥品的配置常受到政策調(diào)控及供求關(guān)系的影響，藥劑師要經(jīng)常向患者解釋缺藥的原因，建議替代品種的藥學(xué)信息。主管藥劑師和資深藥劑師也接受患者的來電咨詢，做到細(xì)心周到的解答，使患者放心用藥。

2.4 參與處方和臨床用藥監(jiān)管

《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物管理辦法》等文件的出臺，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范處方管理和安全用藥管理，藥劑師的責(zé)任不可小視。每月門診處方點評和抗菌藥動態(tài)監(jiān)測被列為藥劑科的日常工作之一。藥劑師定期對抗菌藥處方點評，為合理使用抗菌藥提供依據(jù)。對個別藥物的過度使用，藥劑科采取了限量、限科室、限醫(yī)師資質(zhì)等調(diào)控措施；并將不合理用藥典型案例，如處方超量、診斷與用藥不符以及抗菌藥不合理使用等，通過簡訊形式反饋給醫(yī)師，有效減少類似現(xiàn)象的再次發(fā)生，對促進(jìn)藥品的合理使用起到了積極作用[3]。

2.5 參與查房和病例討論

2012年起，我中心指定具有較豐富經(jīng)驗的主管藥劑師兼職臨床藥劑師，開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院患者相對固定，病情變化較小，通常每季度安排一次藥學(xué)查房，圍繞病情較重患者的用藥問題進(jìn)行討論，如中重度感染患者抗菌藥物選用及注意事項，臨床藥劑師給出藥學(xué)建議，協(xié)助臨床醫(yī)師制定藥物治療方案[4]。

在查房過程中發(fā)現(xiàn)的較為集中的不合理用藥現(xiàn)象，如質(zhì)子泵抑制劑的過度預(yù)防使用，給予警示并臨床跟蹤觀察，實現(xiàn)合理用藥的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過查房、病例討論等臨床藥學(xué)服務(wù)，藥劑人員逐漸融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊當(dāng)中，發(fā)揮團(tuán)隊優(yōu)勢，達(dá)到知識互補、協(xié)同合作的作用[5]。

2.6 利用信息化技術(shù)規(guī)范處方用藥

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的藥劑科工作人員較少，難以開展較為全面的臨床藥學(xué)服務(wù)，但臨床藥劑師利用His中的模塊設(shè)置，結(jié)合各項藥事管理規(guī)定，通過信息化手段，將抗菌藥物的處方權(quán)限、專科藥使用范圍、單次處方用量等進(jìn)行限定，從一定程度上，規(guī)范了臨床醫(yī)師的處方用藥。

3 開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的體會

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥劑師在知識層次、專業(yè)水平上稍遜于二、三級醫(yī)院藥劑科，差距難以在短期內(nèi)消除，人員不足更是客觀事實。因此，在執(zhí)行基本藥物制度后，我中心嘗試根據(jù)藥劑師崗位的不同、專業(yè)水平的不同進(jìn)行分工：藥房負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌安排藥劑科工作、參與藥物目錄調(diào)整和用量調(diào)控；門診藥劑師承擔(dān)處方調(diào)劑、窗口咨詢等常規(guī)工作；藥庫藥劑師負(fù)責(zé)用藥動態(tài)監(jiān)測；兼職臨床藥劑師開展處方點評、參與查房、維護(hù)藥品信息系統(tǒng)等工作。實踐證明，合理的分工，使得藥品目錄制定、互動反饋、目錄調(diào)整、臨床用藥點評分析和應(yīng)用監(jiān)管等工作緊密結(jié)合、有序開展，形成良性循環(huán)。由此可見，通過整合藥劑科人力資源，發(fā)揮藥劑師的整體優(yōu)勢，有助于推動社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展。今后，臨床藥劑師將更多的利用信息技術(shù)，將藥學(xué)信息嵌入臨床用藥路徑管理中，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，不僅發(fā)揮了藥學(xué)專長，也彌補了人員不足的缺陷，促進(jìn)基本藥物的合理使用，為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 魯珺, 昊躍傳, 王超. 北京某大型社區(qū)居民藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查與分析[J]. 藥品評價, 2012, 9(20): 18-22．

[2] 王忠壯, 張理功, 尤本明, 等. 關(guān)于上海城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的調(diào)研[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2007,7(1): 1-7．

[3] 秦冬穎. 社區(qū)醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)的模式探討[J]. 中國藥事,2010, 24(4): 371-372．

[4] 李雅萍. 藥學(xué)服務(wù)在社區(qū)藥房的重要性[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2010, 8(18): 138-139．

[5] 陳清, 徐旭軍, 顧澤寬. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行藥學(xué)服務(wù)工作模式的設(shè)想與建議[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2005, 8(9):772-774．