古美社區家庭醫生制服務工作的實踐與思考

周美萍 沈燕 吳文欽

（上海市閔行區古美社區衛生服務中心 上海 201102）

家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托，社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過責任制服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。家庭醫生制服務在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康等方面起到了積極作用[1]。家庭醫生制服務作為上海市醫改的重要內容之一，古美社區衛生服務中心自2011年進行家庭醫生制服務試點，摸索出一套家庭醫生服務的模式和做法，報告如下。

1 古美社區家庭醫生制服務的實踐

1.1 開展家庭醫生制服務簽約

按照分片包干、責任制管理的要求，通過政策引導，居民自主選擇家庭醫生，簽訂家庭醫生制服務協議，確定服務內容、方式，在家庭醫生與居民之間建立相對穩定的契約服務關系。同時建立家庭醫生信息公示制度，公開家庭醫生的聯系方式和熱線電話，使社區居民充分了解家庭醫生制服務的有關信息。原則上一名全科醫生與簽約服務家庭戶數的比例為1：600，最多不超過1：900，簽約服務居民的數量不超過2 500人。

1.2 建立家庭醫生助理制度

家庭醫生助理可以由護士或其他文職人員等擔任。家庭醫生助理承擔家庭醫生的日常輔助工作，具體包括協助簽訂協議、安排醫生日程、接受預約登記、處理居民訴求、數據表單處理等，并在家庭醫生之間、家庭醫生與外包服務體系之間發揮協調、溝通的作用。社區衛生服務中心成立家庭醫生助理調配中心，負責家庭醫生助理的管理和調配等工作。

1.3 建立外包服務體系

古美社區衛生服務中心建立家庭醫生制服務的外包服務體系，根據家庭醫生的工作需求提供支持保障等外包式服務[2]：①社區醫務支持中心提供檢驗、放射影像、超聲影像等檢查項目的服務，以及眼科、五官科、婦科、口腔科等各項專科服務；②社區護理中心提供各類護理工作服務，包括門診護理、病房護理、上門護理等；③社區康復中心提供殘疾人康復、慢性病康復、疾病急性期后康復等服務；④社區婦幼保健中心提供孕產婦保健、兒童保健、計劃免疫等婦幼保健服務；⑤社區公共衛生服務中心提供傳染病預防控制、相關疾病監測、慢性病管理技術支持、突發公共衛生事件應急處理等公共衛生服務工作；⑥社區后勤保障中心提供儀器設備維護維修、試劑耗材采購供應等后勤保障工作。

1.4 建立家庭醫生值班中心

為了24 h提供不間斷的醫療咨詢和應急服務，古美社區衛生服務中心整合區域家庭醫生資源，建立家庭醫生值班中心，實施輪流值班制度，承擔夜間及節假日期間的服務工作。

1.5 開展雙向轉診服務

家庭醫生應充分依托區域性醫療聯合體，借助上級醫療機構的醫療技術優勢，通過雙向轉診、遠程會診等機制，為簽約家庭成員提供優質、便捷、高效的轉介、轉診服務和全程醫療關懷，提升家庭健康服務能力。

1.6 信息化技術支持

信息化建設為家庭醫生制服務助力，根據家庭醫生制服務的工作內容、模式和特點，中心建立了家庭醫生信息工作平臺、家庭醫生助理信息工作平臺、外包服務體系信息工作平臺，以信息化為家庭醫生工作提供方便。

1.7 兩卡合一提高效率

古美社區的常住居民每人都有一張健康卡；古美社區衛生服務中心的醫務人員每人都有一張績效卡。患者每次進行診療和衛生服務，都要“兩卡合一”。患者刷健康卡，診斷用藥及健康動態數據即時導入健康檔案，形成電子病歷；醫務人員刷績效卡，每次診療服務、每提供一項公共衛生服務，工作量都記在卡里，與分配直接掛鉤。

通過兩年的家庭醫生工作實踐，古美社區初步實現了一居一團隊，一戶一醫生，社區弱勢人群的常見病、多發病基本在社區得到解決，居民滿意度達到97%以上。

2 存在問題和對策

2.1 存在問題

按照創建全國社區衛生服務示范中心上海標準，每萬人口需要配備4～5名全科醫生及1名公衛醫師[3]。照此要求，全科醫生和公共衛生人才還存在一定的缺口；按照社區衛生服務“六位一體”服務功能，社區衛生服務中心具有資質的康復師，在數量上遠遠跟不上患者需求，目前只限于機構內康復，康復進社區、進家庭尚未全部推開；醫療聯合體組成以后，居民可以通過雙向轉診得到進一步的檢查治療，但要解決住院床位問題仍然十分困難；家庭醫生承擔著社區門診、家庭病床、慢性病管理、上門服務、腫瘤篩查、健康體檢、夜門診值班等工作，因此家庭醫生不堪重負，工作壓力非常沉重。

2.2 思考與對策

優化團隊結構 建議將大團隊轉變為以家庭醫生為主的小團隊，每個服務區域只需1名家庭醫生、1名社區護士、1名公衛醫生，每個工作人員分工明確，職責分名，主要承擔基本醫療和疾病的管理，將其他工作交予外包系統完成，這樣可以進一步提高家庭醫生的工作效率和服務質量，更有利于家庭醫生制服務的開展。

完善外包服務模式 可以考慮擴大外包服務的范圍和內涵，如康復外包服務、體檢外包服務、慢性病隨訪外包服務等。通過招標邀請具有一定資質的外包機構承擔，相信社會專業機構的加入，將使社區衛生服務邁上一個更高的臺階。

發揮社會和患者的積極性 “積極老齡化”是世界衛生組織提出來的。積極老齡化既適用于個體又適用于人群。它讓人們認識到自己體力、社會以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力參與社會活動，而且當他們需要幫助時，能獲得充分的保護、保障和照料。因此要充分發揮社區組織、志愿者、患者本身及其家屬在健康管理中的作用。讓社區各個方面承擔一部分健康管理的責任，以居住小區為單位，開展群組管理、自我管理。如有這樣的基礎，也許家庭醫生制服務能起到事半功倍的效果。

參考文獻

[1] 楊秉輝. 全科醫學導論[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2006:8-27.

[2] 張本. 公共服務外包決策模型構建與分析-基于昆明市社區衛生服務外包個案[D]. 云南: 云南財經大學, 2012: 45-55.

[3] 張瑋. 開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫學, 2011, 14(19): 2136-2138.

[4] 姜振華. 城市老年人社區參與的現狀及原因探析[J]. 人口學刊, 2009, 15(5): 39-43.