我國商業健康保險發展策略

□文/郭 鋼

（中國人民財產保險股份有限公司河北省分公司 河北·石家莊）

在許多國家的保險業構成以及國民醫療保障體系構成中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經濟結構和社會結構發生重大調整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立，但是社會醫療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫療保障水平具有直接的現實意義；要切實推動我國商業健康保險的良性發展，就必須把研究和發展有機地結合起來，切實解決制約商業健康保險發展的問題。

一、商業健康保險的理論基礎及現實意義

（一）理論基礎。健康保險的發展經歷了漫長的歷史過程，從以傳統的補償型健康保險為主，到以有效控制醫療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。

我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫療保險險種，此后，隨著國內保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業健康保險業務開始全面展開，短短的幾年之內，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康保險產品。

健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險?！敝袊ｋU監督管理委員會2000年所發的《關于印發<人身保險產品定名暫行辦法>的通知》（保監發［2000］42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險?！?006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險?！?/p>

（二）商業健康保險的保障優勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫療保險制度還不很健全，中國的商業健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術支持；六是預防疾病發生。商業健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；二是有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展。

二、我國商業健康保險現狀

（一）有利的發展環境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內生產總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫療保健、尋求身心健康需求的釋放。

1998年12月，國務院在認真總結近幾年來醫改試點經驗和教訓的基礎上，頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫療費用可以通過商業性醫療保險等途徑解決?！?002年12月，中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經營管理、產品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（ 發改社會［2012］2605號），將原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險合并為城鄉居民醫療保險，并在此基礎上就開辦大病醫療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規定，目前各省、自治區、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。

（二）中國商業健康保險存在的問題。雖然中國商業健康保險已經有相當規模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業內外對健康險的認識都還有待提高；三是專業能力缺乏，保險公司架構的不完善，專業性、獨立性的健康險經營模式尚未形成，行業監管的能力有限。

三、促進我國商業健康保險發展的策略

正是由于我國商業健康保險在快速發展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業健康保險的發展必須求真務實，實事求是。

（一）國家對健康保險行業給予大力支持和正確引導。一要做好行業發展規劃，樹立長期發展戰略。要明確戰略與社會職能和行業利益是否一致，戰略是否能帶來長期的經濟效益，做出投資、收購、合并以及經營方式等戰略選擇；二要營造寬松的外部經營環境。給予商業健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業化經營為主體、多種經營模式并存的行業體系；進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營，盡快設立專業化的健康保險公司，同時適度發展合作社性質的健康保險組織。

（二）緊隨國際保險業發展潮流，借鑒國際健康保險業經驗。一要處理好外延式發展與內涵式發展的關系。注重內涵式發展，在其承保能力允許的范圍內，注重業務的質量，保持保費規模的穩定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構專業化、市場化，市場規則透明化和公正化；四是引入國外醫療保險成熟條款，如協調給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。

（三）商業健康險行業自身實現專業化經營管理與運作。首先，要實現服務與管理的專業化；必須調整內部組織和業務流程，創新管理技術和模式，不斷提高管理服務的質量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環節貼近市場。實現全程質量管理；實現管理服務技術的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現代化信息技術，要與醫療組織進行信息聯網，分步搭建健康管理平臺。其次，行業內部誠信體系建設專業化。要完善我國健康保險法律法規建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業醫療保險管理暫行辦法規定》、《商業健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業化經營創造良好的法律環境。再次，實現道德風險控制的專業化。一方面保險公司與醫療機構應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規范醫院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業化標準體系和醫療風險管理體系、技術指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現產品營銷策略專業化以及人才資源專業化。一是做好產品效益評估、產品開發、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優秀管理人才，建立醫療保險各類人員的專業評聘體系、專業培訓體系和考核系統。