血管內支架成形術與尼莫地平在治療血管性認知功能障礙的對比研究

孫鵬，隋守光，施洪峰，肖穎，李海停，張曉飛，李瑋，王寧

國內外大量動物實驗及臨床研究均表明尼莫地平能改善血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI），也有報道腦供血動脈狹窄是引起認知功能障礙的原因之一，冠動脈支架成形（CAS）可以改善認知功能。本文報道我院采用血管內支架成形術治療或口服尼莫地平治療VCI的療效和比較結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2011年6月，采用“第四屆全國腦血管病會議”修訂標準診斷VCI患者40例，經全腦血管造影術或頭頸部CT血管成像確診為腦供血動脈狹窄，并達到血管內治療標準。其中男33例，女7例，年齡59～81歲，平均（61.1±16.8）歲。40例中，有腦梗死病史29例，高血壓病史31例，糖尿病10例，血脂異常21例。排除標準：既往有一氧化碳中毒、腦炎、腦外傷、腦出血、精神病病史者；正在服用抗精神病藥或影響認知功能的藥物；失語、意識障礙不能配合檢查或嚴重構音障礙者；選擇尼莫地平治療組口服尼莫地平無禁忌者，不接受血管內支架成形術治療者。

1.2 患者分組及治療方法

將患者分為支架組20例和尼莫地平組20例，分別接受血管內支架成形術治療和口服尼莫地平治療。支架組患者術前3 d開始口服阿司匹林200～300 mg，氯吡格雷75 mg至術后半年，患者術后顱外血管殘余狹窄≤10%，顱內殘余狹窄≤20%～30%。尼莫地平組除服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療外，給予尼莫地平片30 mg，每日3次，口服6個月，全部患者在服尼莫地平治療期間，停服其他鈣離子拮抗劑。

1.3 檢測指標

所有患者在接受治療前行認知功能測定，采用簡易精神狀態量表（MMSE）評分，其中時間定向力為5分，地點定向力為5分，即刻記憶力為3分，延遲記憶力為3分，計算力為5分，語言能力命名為2分，復述為2分，書寫為1分，執行力為4分，視空間能力為1分，總分30分。認知功能嚴重程度分級：正常為MMSE評分≥27分；輕度為21～27分；中度為10～20分；重度為≤9分。支架組在術后6 h內和術后1、3、6個月分別行認知功能測定；尼莫地平組在常規內科治療基礎上加服尼莫地平30 mg，每天3次，服藥后6 h內和1、3、6個月分別行認知功能測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0軟件進行統計分析，各組實驗數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分比較

支架組治療后6 h、1、3和6個月的MMSE評分分別為23.0±3.6、23.0±4.1、24.0±4.6和25.0±4.3，與治療前的18.2±3.7相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。尼莫地平組治療后6 h、1、3和6個月的MMSE評分分別為18.3±2.1、18.7±3.1、19.0±3.5和23.0±4.3，與治療前的18.7±2.7相比，僅治療后6個月的MMSE評分差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，大量臨床研究表明長期腦血流低灌注狀態與認知功能障礙和血管性癡呆相關［1］，長期腦血流灌不足時，腦內海馬、額葉乙酰膽堿系統含量減少，可能是導致認知功能障礙的主要原因之一［2］。腦組織長時間處于低灌注狀態，可以使腦室周圍及深部白質纖維出現脫髓鞘改變。一項單中心大規模的前瞻性研究證實，長期慢性腦缺血者MRI可見腦室周圍白質病變和深部白質病變，且與認知功能障礙有關［3］。Shibata等［4］發現在雙側頸動脈重度狹窄的大鼠，白質損害明顯而灰質則不受影響。腦組織廣泛微小梗死灶可引起皮層降解纖維受損而出現皮層功能喪失，繼而引起認知功能障礙［5］。腦供血動脈斑塊脫落造成腦內多發、微小的腔隙性梗死灶［6］和微栓子造成的無癥狀性損傷的累加作用，可導致血管性癡呆［7］。根據以上機制，對VCI的治療首先應注重控制血管因素的發展，預防腦卒中復發，包括控制危險因素和腦卒中的一、二級預防。近50%的腦梗死發生是由腦供血動脈狹窄引起，大多數研究者認為腦供血動脈狹窄可導致認知功能障礙［8］。國內已有動物實驗研究證實雙側頸動脈狹窄30%以上即可導致認知功能障礙［9］。楊婷和陳康寧［10］報道頸動脈支架成形術可以改善患者認知功能障礙，頸動脈支架植入后，大腦低灌注情況有所改善，通過P300潛伏期檢測、MMSE評分，發現頸動脈支架植人術后患者的各項指標均比術前有明顯好轉。

尼莫地平是鈣通道阻滯劑，主要作用于腦血管，一方面可擴張顱內小動脈，從而改善長期慢性腦缺血；另一方面，尼莫地平還可通過抑制鈣超載、減少自由基生成而產生直接神經保護作用，提高神經元對缺血損傷的閾值。2005年，Stroke雜志上發表了“尼莫地平對皮質下血管性認知功能損害的療效和安全性的隨機臨床對照研究”，結果驗證了尼莫地平對VCI的療效和安全性。王煒和王魯寧［11］的研究納入31例認知功能損害患者，并將患者隨機分配到尼莫地平組（30 mg，每天3次）和安慰劑組，觀察3個月的結果顯示，在單項認知功能測驗中，尼莫地平組患者用藥后詞語即刻回憶成績和符號數字轉換成績顯著提高（P＜0.05），簡易智力狀態檢查的成績也顯著提高（P＜0.05）。李玥瑩和李群寶［12］觀察128例腦卒中后認知功能障礙患者，結果顯示在單項認知功能測試中，尼莫地平治療組與對照組相比，前者在用藥后詞語即刻回憶測試成績和符號數字轉換測試成績有明顯提高（P＜0.05），簡易智力狀態檢查結果也顯示前者在用藥后的測試成績有明顯提高（P＜0.05）。

本研究將40例VCI患者分為兩組，比較治療前及治療后6 h、1、3和6個月的MMSE評分，治療前支架組與尼莫地平組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但在治療后1、3和6個月，支架組與尼莫地平組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），顯示支架組療效明顯優于尼莫地平組。支架組患者術后6 h、1、3和6個月的MMSE評分與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而尼莫地平組僅在治療后6個月時的MMSE評分與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），所以在治療VCI方面，血管內支架成形術起效時間明顯優于尼莫地平。

總之，血管內支架成形術和口服尼莫地平治療VCI均有效，但血管內支架成形術能讓患者的認知功能在短時間內得到改善，而尼莫地平組需較長時間，療效上支架組優于尼莫地平組。

［1］Derdeyn CP，Videen TO，Fritsch SM，et al.Compensatory mechanisms for chronic cerebral hypoperfusion in patients with carotid occlusion［J］.Stroke，1999，30：1019-1024.

［2］Mlekusch W，Mlekusch I，Haumer M，et al.Improvement of neurocognitive function after protected carotid artery stenting［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71：114-119.

［3］Rao R.The role of carotid stenosis in vascular cognitive impairment［J］.Eur Neurol，2002，203-204：103-107.

［4］Shibata M，Yamasaki N，Miyakawa T，et al.Selective impairment of working memory in a mouse model of chronic cerebral hypoperfusion［J］.Stroke，2007，38：2826-2832.

［5］Purandare N，Voshaar RC，Morris J，et al.Asymptomatic spontaneous cerebral emboli predict cognitive and functional decline in dementia［J］.Biol Psychiatry，2007，62：339-344.

［6］Rao R，Jackson S，Howard R.Neuropsychological impairment in stroke，carotid stenosis，and peripheral vascular disease［J］.Stroke，1999，30：216-273.

［7］Purandare N，Burns A，Daly KJ，et al.Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimer's disease and vascular dementia：case-control study［J］.BMJ，2006，332：1119-1124.

［8］Eliasziw M，Kennedy J，Hill MD，et al.Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease［J］.CMAJ，2004，170：1105-1109.

［9］段煒，陳康寧，柳春雨，等.解除頸動脈狹窄治療輕度認知功能障礙的實驗研究［J］.國際腦血管病雜志，2006，14：413-417.

［10］楊婷，陳康寧.頸動脈支架置入術改善患者認知功能障礙［J］.現代生物醫學進展雜志，2008，l8：2511-2513.

［11］王煒，王魯寧.尼莫地平對輕度認知功能損害患者的干預治療研究［J］.中華內科雜志，2006，45：27-41.

［12］李玥瑩，李群寶.尼莫同治療腦卒中后認知障礙療效觀察［J］.新疆醫科大學學報，2009，32：987-988.