肝癌TACE術中醫源性肝動脈夾層的臨床分析

熊斌，闞雪峰，鄭傳勝，馮敢生，葉天和，李浩

TACE是肝癌主要的姑息性療法，可有效延長患者的生存期，近數十年來在臨床中得到了廣泛的應用［1-2］。然而，在TACE介入治療操作中可能出現肝動脈夾層等少見并發癥，在一定程度影響療效及預后。本課題回顧性分析2011年1月至2012年6月我院12例肝癌患者行TACE出現肝動脈夾層的臨床資料，以探討醫源性肝動脈夾層的發生率、好發部位、原因、處理策略及轉歸等。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

我院2011年1月至2012年6月行TACE治療肝癌患者1 311例次，其中12例患者在TACE術中出現醫源性肝動脈夾層。12例中男10例，女2例，年齡42～57歲，平均52歲。所有患者均采用Seldinger技術，經股動脈途徑行肝癌介入治療。所有患者采用5 F Yashiro導管作為工作導管，在完成常規腹腔干及腸系膜上動脈造影后，使用0.035英寸導絲（Terumo）配合Yashiro導管行超選擇插管，有12例出現前進導管及導絲有阻力，回撤導管造影證實出現肝動脈夾層。12例肝動脈夾層患者中，11例患者為第1次行TACE，1例患者為第2次行TACE。本組醫源性肝動脈夾層患者術后隨訪3～15個月，中位隨訪時間8個月，統計肝動脈夾層發生率、發生部位及轉歸，分析其原因及不良后果等。

1.2 處理方法

醫源性肝動脈夾層發生后，退導管至上一支血管，通常是在肝總動脈或腹腔干動脈行血管造影，明確夾層的破口及真假腔等血管損傷情況。如果夾層假腔較小，范圍較局限，真腔血流尚通暢，可使用0.035英寸導絲嘗試超選過夾層段真腔；如果夾層假腔大、范圍廣泛或血管出現閉塞，可用3 F微導管導絲嘗試選進真腔，并分段用對比劑“冒煙”證實微導管走行在真腔，最后通過夾層部位進入遠端真腔，繼續行化療栓塞治療。若導管導絲無法通過真腔，則實行經導管肝動脈灌注化療術（transcatheter hepatic arterial infusion chemotherapy，TAI），術后可對腫瘤再實施局部消融等治療。

2 結果

2.1 肝動脈夾層發生率、伴隨癥狀及發生部位

1 311例次TACE術，出現12例醫源性肝動脈夾層，發生率為0.92%，均為醫師操作不慎所致。12例出現夾層患者中，10例出現夾層時伴有上腹部或肝區疼痛不適感，均在30 min后明顯好轉或消失，另2例出現夾層時無明顯異常伴隨癥狀。12例肝動脈夾層，8例發生于肝固有動脈起始處，3例位于肝右動脈血管扭曲處，1例位于肝總動脈，均為血管轉折或迂曲處。

2.2 肝動脈夾層介入處理及轉歸

本組12例醫源性肝動脈夾層患者，10例使用3 F微導管導絲（圖1）、1例使用0.035英寸導絲通過真腔到達肝動脈靶部位（圖2），成功完成TACE；1例患者微導管導絲反復試探，仍無法通過，最后行TAI，該患者術后再行無水乙醇消融術（percutaneons ethanol injection，PEI）治療。在行下次血管內介入治療的10例患者中，2例肝動脈造影時未再見夾層，其余8例均見夾層較之前不同程度縮小（圖1、2）。

3 討論

3.1 醫源性肝動脈夾層發生原因

臨床上孤立性肝動脈夾層常為醫源性操作所致，主要是肝動脈的介入插管操作引起［3-5］，肝移植術后肝動脈狹窄成形術是少見原因［6-7］。目前，TACE是中期肝癌患者的首選治療方法，部分晚期肝癌患者也可從TACE中獲益。通常肝癌患者要多次行TACE治療，雖然TACE術中合并醫源性肝動脈夾層發生率較低，但是一旦發生，將給下一步介入治療造成困難，影響療效。

本組出現12例醫源性肝動脈夾層，夾層均是在TACE術中選擇性插管過程中由0.035英寸導絲損傷血管所致。12例夾層中，8例發生于肝固有動脈起始處，該處血管與肝總動脈呈垂直轉折；另4例夾層分別發生于肝右動脈及肝總動脈，夾層發生處血管轉折角較大或迂曲。有研究認為，TACE治療中導管末端與內膜接觸是靶血管早、中期發生狹窄、閉塞常見的重要因素［5］；另外，導管末端由于彈性記憶向上翹起導致端孔與血管內膜接觸，在灌注藥物時容易刺激血管內膜［3］；造影時不合適的造影參數也容易引起血管痙攣。通常在直徑較小血管微導管造影時，如果壓力較大、流速過快、流量過大而導管嵌合血管較緊密，容易引起血管撕裂，但本組病例均為導管導絲推進過程中引起夾層。結合本組病例分析，其可能的發生原因有：①導管頭端距轉折血管較近，或者導管頭端頂住血管內壁，導絲頭從導管出來后易直接刺入血管壁，損傷血管引起夾層等并發癥。②在血管轉折處導絲需要轉折，相對難以通過，導管及導絲需多次遞送，容易損傷血管內膜。③操作者經驗不足，無技巧暴力操作。④患者血管條件欠佳。

3.2 TACE術中醫源性肝動脈夾層介入處理

TACE術中發生肝動脈夾層時進導管及導絲會感覺有阻力，患者同時可能出現上腹部或肝區疼痛等不適癥狀，推注對比劑“冒煙”有逆流或滯留現象，真腔受壓狹窄或完全不顯示。一旦“冒煙”發現夾層，通常應先后撤導管至血管走行較平緩部位，對于夾層較小、真腔受壓狹窄的患者，普通0.035英寸導絲較易通過真腔，可繼續行TACE治療。對于夾層較嚴重、范圍較大、真腔狹窄嚴重或完全不顯示的患者，0.035英寸導絲通過有困難時，可使用3 F微導管導絲超選過真腔而完成血管內介入治療；但通常需要多次反復嘗試，操作時要注意動作輕柔，避免夾層擴大化，并逐步推進，通過不斷“冒煙”確定每一步都是在真腔內。本組中10例患者使用3 F微導管導絲及1例使用0.035英寸導絲通過真腔到達肝動脈靶部位，成功完成TACE，1例患者上述2種導絲均無法通過，最后行TAI，術后結合局部PEI治療。陳光斌等［3］對肝動脈夾層的處理是立即后撤導管，注入肝素鹽水，然后用微導管導絲超選過真腔，再行TACE，微導管導絲不能超選過的，行TAI治療。

3.3 TACE術中醫源性肝動脈夾層轉歸

血管夾層通常是一類嚴重的急性疾病，無論是主動脈夾層，還是腸系膜上動脈、腹腔干動脈夾層動脈瘤等內臟動脈瘤，破裂出血和影響其他重要臟器血供都是最嚴重的后果。肝癌TACE合并醫源性肝動脈夾層雖然給介入治療造成了困難，影響了患者的治療效果，但是這種夾層似乎不會破裂出血或導致臟器缺血，一般無需特殊處理。本組行下次血管內介入治療的10例肝動脈夾層患者，在TACE致夾層后25～74 d復查肝動脈造影，發現肝動脈夾層未破裂、范圍未增大，且較前有明顯好轉，其中2例夾層未再顯示。黃兆棟等［4］報道1例醫源性肝動脈夾層，2周后行肝動脈造影，發現夾層消失。所以，我們認為TACE合并的醫源性肝動脈夾層轉歸較好，分析可能的原因有：①肝動脈夾層出現后，Glisson鞘內結構及肝實質包裹都限制了夾層繼續向血管外側和遠側發展，同時假腔內會逐漸形成血栓并機化，使假腔逐漸縮小，真腔增大，從而使夾層逐漸穩定或消失。②肝動脈之間、肝內外動脈之間存在大量潛在吻合［5］，肝動脈出現夾層通常并不會影響遠側肝實質血供，而且還有門靜脈系統供血，所以肝臟不會因為肝動脈夾層而發生缺血；同時，潛在吻合血管的開放也減少流往夾層血管的血流，降低夾層假腔內的壓力，避免假腔的進一步擴大和破裂。③這類醫源性夾層通常由導絲操作損傷血管內膜引起，內膜破口通常較小，隨著內膜的逐漸修復，夾層假腔有可能完全封閉。

3.4 醫源性肝動脈夾層的不良后果及預防措施

雖然肝癌TACE合并肝動脈夾層無需針對夾層做特別處理，但夾層會影響導管及導絲通過，一旦導管及導絲無法通過，則無法行TACE，只能行TAI，在一定程度上影響肝癌患者的療效和預后。本組1例患者導絲無法通過，最后只能行TAI，為提高其治療效果，術后第5天補充PEI治療，但其總體療效依然會降低。對于最終通過夾層部位完成TACE治療的病例，在其下次介入治療時，雖然夾層有縮小甚至消失，但往往還是需要利用微導管技術完成TACE，有些夾層血管也可能無法通過，這顯然增加了患者手術費用和手術難度。

為減少或避免肝動脈夾層的發生，可考慮采取以下措施：①操作要熟練及輕柔，通過前期造影和參考像充分了解血管走行和分布，當進導管及導絲有阻力時，不能強行進導管及導絲，應后退“冒煙”觀察。②若在進導管及導絲過程中，患者訴有肝區疼痛癥狀，應立即停止操作，推注對比劑證實有無夾層發生。③前進導絲時，導管頭端與走行迂曲、轉折的血管應有一定的距離，防止導絲出頭后直接刺入轉折血管。④對于血管有多處迂曲或轉折角較大的患者，可以使用微導管。

綜上所述，肝癌TACE中醫源性肝動脈夾層多發生于血管走行迂曲、轉折角度垂直的部位，其發生主要與操作者經驗、肝動脈走行迂曲等因素有關。其主要不良后果為影響TACE順利完成，從而影響肝癌患者的療效及預后。

［1］Vogl TJ，Naguib NN，Nour-Eldin NE，et al.Review on transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma：palliative，combined，neoadjuvant，bridging，and symptomatic indications［J］.Eur J Radiol，2009，72：505-516.

［2］Shi XJ，Jin X，Wang MQ，et al.Effect of resection following downstaging of unresectable hepatocelluar carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization［J］.Chin Med J（Engl），2012，125：197-202.

［3］陳光斌，楊繼金，毛燕君，等.肝癌經肝動脈化療栓塞術中肝損傷的原因，表現及處理［J］.介入放射學雜志，2009，18：149-152.

［4］黃兆棟，李明軍，楊治國，等.周圍血管介入治療中的嚴重并發癥分析［J］.放射學實踐，2006，21：390-392.

［5］李繼軍，尚建強，董超.肝癌重復介入治療致靶血管損傷原因分析［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2003，1：136-139.

［6］江利，楊建勇，陳偉，等.肝移植術后血管與膽管并發癥介入治療初探［J］.中華放射學雜志，2002，36：40-43.

［7］黃明聲，姜在波，李征然，等.冠狀動脈支架放置術治療肝移植術后肝動脈狹窄［J］.中華肝臟病雜志，2006，14：582-586.