15例機械性腸梗阻術前及術后觀察與護理

郝 苗（陜西省水電醫院，陜西 咸陽 712000）

腸腔內容物由于各種原因不能正常運行或順利通過腸道發生腸梗阻，即稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，它不僅引起腸壁形態和功能的改變，更重要的是引起局部病變，隨著腸腔積液積氣不斷加劇，靜脈回流受阻，腸壁腫脹、充血、逐漸失去活力而黑紫，最終腸腔壞死。慢性不完全梗阻會代償性腸壁增厚。全身性生理紊亂，會出現水電解質平衡失調、細菌繁殖毒素吸收；呼吸功能障礙；嚴重的可發生多系統器官功能障礙。機械性腸梗阻常發生在腹部手術早期，及早觀察，早期制定治療護理方案，對腸梗阻的恢復有著重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組腸梗阻患者15例，男10例，女5例，年齡14～76歲。結石患者3例，糞塊堵塞2例，腸粘連5例，例腸扭轉2例，膈疝1例，腹腔腫瘤2例。

1.2 手術方法：全身麻醉下行腹腔剖腹探查術，手術時間3～3.5 h。

1.3 結果：所有患者均成功地施行了剖腹探查術及腸梗阻松解術，無死亡病例。

2 病因和分類

2.1 腸梗阻類型

2.1.1 機械性腸梗阻：是各種機械性原因導致腸強縮窄、腸內容物通過障礙，臨床上此型最常見。主要有：腸強堵塞，如結石、糞塊、寄生蟲等；腸管外受壓，如腸扭轉、腹腔腫瘤、粘連性腸管扭曲、腹外疝等；腸壁病變[1]。

2.1.2 血運性腸梗阻：由于腸管血供障礙，使腸管喪失運動功能，腸內容物不能順利通過，如腸系膜血管栓塞或血栓形成，較少見。

2.1.3 單純性腸梗阻：僅腸內容物通過障礙，而無腸壁血運障礙。

2.1.4 絞窄性腸梗阻：腸壁血運存在障礙的腸梗阻。

2.2 根據梗阻部位分類：高位和低位腸梗阻。程度分類：完全性和不完全性腸梗阻。病程長短分類：急性和慢性腸梗阻。

3 臨床表現

不同的腸梗阻共性表現為腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣排便是腸梗阻的典型癥狀，但在各類腸梗阻中輕重并不一致。

3.1 腹痛：腸梗阻的患者大多有腹痛。單純性性完全性機械性腸梗阻患者，由于梗阻部位以上的腸管強烈蠕動，所引起腹痛表現為陣發性絞痛；患者自覺腹內有“氣塊”串動，并受阻于某一部位，及梗阻部位；隨病情進一步發展可演變為絞窄性腸梗阻。發作間隙期的持續性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現，腸壁若已發生缺血壞死則呈持續性劇烈腹痛。而低位梗阻則可因腸脹氣抑制腸蠕動，故絞痛亦輕。只有急性空腸梗阻時絞痛較劇烈。不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見緩解。慢性腸梗阻腹痛間隙期亦長。結腸梗阻時應注意有閉袢性腸梗阻的可能性。至于麻痹性腸梗阻，由于腸肌已無蠕動能力，故無絞痛，便可由高度腸管膨脹而引起腹部持續性脹痛[1]。

3.2 嘔吐：與梗阻的部位、類型有關。腸梗阻患者幾乎都有嘔吐，早期多為反射性嘔吐，為胃內容物。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻繁。低位小腸梗阻時嘔吐較輕、較遲而少，嘔吐物呈糞類樣。若嘔吐蛔蟲，多為蛔蟲團引起的腸梗阻。麻痹性腸梗阻嘔吐物為溢出性。較窄性嘔吐物為血性或棕色液體[2]。

3.3 腹脹：癥狀分發生時間是較腹痛、嘔吐出現的遲，其程度與梗阻部位有關。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹；低位小腸梗阻或結腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出，常呈不對稱的局部膨脹。麻痹性腸梗阻時，全部腸管均膨脹擴大，故腹脹顯著。

3.4 便秘和停止排氣：完全性腸梗阻多停止排便和排氣，但在高位小腸梗阻的早期，如梗阻以下腸腔內積存了糞便和氣體，可在灌腸后或自行排出。不完全腸梗阻可有多次少量排便、排氣；縮窄性腸梗阻可排出血性黏液便。不能因此否定完全性梗阻的存在。

3.5 全身癥狀：單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀，但嘔吐頻繁和腹脹嚴重者，梗阻位置的不同會出現脫水、休克，血氯、鉀過低者代謝性堿中毒或代謝性酸中毒，嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫，很快進入休克狀態。伴有腹腔感染者，腹痛持續并擴散至全腹。

4 病情觀察

4.1 禁食、胃腸減壓：確診腸梗阻者應禁食，保持減壓管通暢、有效，以減輕腹痛、腹脹。待腸梗阻緩解24 h后可進少量流食，以后逐漸由半流食過渡到普食。糾正水、電解質及酸堿平衡失調：根據患者的脫水情況及相關的血生化指標進行合理輸液，補充水、電解質，糾正酸堿平衡失調，記錄24 h液體出入量[3]。

4.2 嚴密觀察病情：按醫囑給予：解痙止痛，抗生素，禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情。注意鑒別絞窄性腸梗阻。經非手術治療癥狀無明顯改善時，均應考慮存在絞窄性腸梗阻可能，應盡早手術治療。

4.3 嚴密觀察腸蠕動：護理人員嚴密觀察患者腸蠕動的強弱；腸腔積氣，積液，擴張情況；腸壁充血水腫，血運障礙等情況。腹腔內出現帶有糞臭的滲出物，腸管最終可缺血壞死而破潰，穿孔。

4.4 觀察嘔吐：胃內容物情況，準確記錄出入量，與主治醫生及時溝通，確保維持水、電解質及酸堿平衡，愛營養液相容性正確配制營養液，嚴格控制輸液速度。保證營養物質的正常供給，加強臨床責護觀察，給予合理的營養支持和正確的營養護理，是保證減少腹部手術炎性腸梗阻的發生的必要措施。

4.5 手術選擇：臨床中還要根據患者一般情況，嚴密觀察腸鳴音恢復情況，腹腔滲出量的多少及有無腹膜炎的體征來判斷是否需進行手術治療，以防發生腸壞死、腸穿孔。嚴密觀察排氣排便情況及患者全身癥狀是機械性腸梗阻最早采取的護理措施，也是預防腸梗阻的關鍵，對于術后早期排氣的出現必須慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食，以免加重腸梗阻，積極改善患者的營養狀況，禁食期間按醫囑給予輸液。病情未緩解并且逐漸加重，需進行及時手術治療。

5 手術準備

詢問了解患者病史，尤其注意過去腹部疾病，手術史，外傷史等。了解腹痛的性質（絞痛，陣發性疼痛或持續性疼痛），嘔吐物，胃腸減壓抽出液的性質和量；腹脹，腸鳴音等體征的動態變化。有無腹膜刺激征出現。生命體征的變化，有無體液失衡的表現，以及輔助檢查的結果。心理護理：充分了解患者和家屬有無因腸梗阻的急性發生而引起的焦慮，對疾病的了解程度，做合理解釋，講解腸梗阻回復的成功病例，緩解患者思想壓力。由于本病因不明，反復發作，進行性加重，給患者帶來痛苦，尤其是排便次數的增加，給患者的精神和日常生活帶來很多困擾，易產生自卑、憂慮甚至恐懼心理。責任護士應鼓勵患者，自覺不懈地配合治療。

6 術后護理措施

6.1 手術后麻醉護理詢問麻醉方式：術中輸血和輸液情況，手術方式和手術進行情況。患者取平臥位，全身麻醉患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢。麻醉清醒生命體征平穩后取半臥位。

6.2 注意觀察患者神志，精神恢復情況：每30分鐘監測生命體征至平穩，準確記錄24 h出入量。觀察有無腹脹及腹痛，肛門排氣，排便，糞便性質等情況，有腹腔引流管者，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄腹腔引流液的性狀、量，發現異常，及時報告。

6.3 飲食及營養支持護理：腸梗阻患者本身疾病很容易出現電解質紊亂和酸堿平衡失調、低蛋白血癥等，所以其營養支持尤為重要。可應用外周靜脈給予營養液輸入，是患者疾病恢復快。合理有效的營養支持，同時結合病因治療，有利于控制感染及腸結核吻合口愈合，維護器官功能和改善臨床癥狀。禁食：開始進食術后患者應該24～48 h患者需禁食，胃腸減壓，保持胃腸減壓通暢。觀察和記錄引流液的顏色、性狀及量。胃管拔除：等待其腸道功能恢復后，慢慢撤除胃腸減壓，腸蠕動恢復后逐步進食：原則是逐漸過渡先少量飲水，無不適可少量多餐進食半量清流，全量流質，逐漸改軟食。一般在術后2～3 d后給予全量流質飲食，再過1～2 d改半流質飲食，2周后改軟食或普通飲食。鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復，防止粘連性腸梗阻發生。

6.4 并發癥的觀察與護理：絞窄性腸梗阻術后，若出現腹部脹痛，持續發熱，白細胞計數增高，腹壁切口處紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時，應警惕腹腔內感染，切口感染及腸瘺的可能，應及時報告醫師，并協助處理[4]。

7 健康指導

少辛辣刺激食物，注意飲食衛生，預防腸道感染；進食易消化營養豐富食物，保持排便通暢，忌暴飲暴食及生冷飲食。

指導正確運動，可適量鍛煉，避免劇烈活動，防止發生腸扭轉。

出院后若有腹脹，腹痛等不適，應及時到醫院檢查。

對待疾病，保持心情愉快。囑患者堅持治療，教會患者識別藥物的不良反應，不要隨意更換藥物或停藥。

[1] 曹偉新.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:236.

[2] 裘法祖,孟承偉.外科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,1995:461.

[3] 李秋萍.內科護理學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2006:180.

[4] 熊云新.外科護理學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2006:215.