腹腔鏡手術在肝膽胰脾外科中的應用進展

帥 煒（天津市黃河醫院，天津 300110）

世界上首例腹腔鏡膽囊切除術（LC）于1987年在法國里昂完成，這是腹腔鏡外科具有重要意義的事件[1]。由于腹腔鏡技術具有術中術后出血少、疼痛輕、恢復快及疤痕細微等特點，因此近20年被醫學界廣泛接受并獲得巨大發展，1991年2月我國荀祖武醫師完成了我國的第1例腹腔鏡膽囊切除術[2]。近年來各種先進的腹腔手術器械在臨床中得到了應用，腹腔鏡手術也逐漸完善，尤其在肝膽胰脾外科手術取得了一定的成功。現就腹腔鏡肝膽胰脾外科手術進展作一綜述。

1 腹腔鏡在肝臟外科的應用

Reich等人于1991年成功實施并完成了世界上第一例腹腔鏡肝臟切除術（LH），自此敲開了腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用之門[3]。而任何手術的適應證都是隨著科學技術的進步不斷拓展更新的，腹腔鏡肝臟手術同樣滿足這個情況。既往的腹腔鏡肝切除術局限于肝緣及淺表病變的肝局部切除術，隨著腹腔鏡技術的發展，目前已能常規的開展較大范圍的肝切除術。通過查閱國內外對腹腔鏡肝臟切除術安全性評價的研究，結果表明腹腔鏡肝臟切除術具有較好的安全性，對患者創傷小，書中出血量少于傳統開腹手術，患者在術后較短的時間內能得到康復[4]。腹腔鏡肝臟切除術普遍采用的適應證標準為：①患者肝功能Child分級在B級以上，其他系統臟器無嚴重器質性病變。剩余肝組織可以滿足患者的日常生理需求；②腫瘤直徑一般小于5 cm；③肝臟的邊緣淺表腫瘤（具體為第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）[3]。除肝臟切除術以外，腹腔鏡還運用到以下肝臟外科領域中：①肝囊腫，對于此類疾病的治療腹腔鏡作為首選方法應用于臨床中，具體方法為在腹腔鏡下進行引流術，手術包括完全切除囊腫術、開窗引流術以及穿刺引流術等；②腹腔鏡肝臟腫瘤射頻消融術（Radio frequency ablation，RFA）的優點為易于分離粘連，氣腹為手術操作提供了極佳的視覺效果，可安全的分開肝臟和腹壁，不損傷臨近的大血管、膈肌和臟器，有利于進行腫瘤分期，利于發現肝外轉移病灶，以避免不必要的手術；③腹腔鏡肝動脈灌注泵放置術（LHAIP），腹腔鏡肝動脈灌注泵放置術治療結直腸癌肝轉移比全身化療更加有效。且腹腔鏡肝動脈灌注泵放置術可以有效減少術后疼痛和圍手術期并發癥，大大縮短了恢復期，減少了免疫抑制，有利于提高腫瘤患者的生存質量[5]；④隨著影像學技術的發展，肝臟外傷的診斷水平有了明顯的提高，但當患者的傷情復雜時仍有一定的局限性[6]。尤其當外科醫生在診斷肝臟外傷感到猶豫時，腹腔鏡技術為肝外傷提供了一個新的診療途徑。腹腔鏡下不僅可以清楚觀察腹腔出血的速度和出血量，并且還可以了解腹腔內有無合并其他臟器損傷[7]。雖然腹腔鏡肝臟外科手術得到了越來越多的專業人士認可，但由于肝臟血管豐富，腹腔鏡下難以控制出血，肝門血流阻斷難等問題，使腹腔鏡在肝臟外科的發展應用也受到了一定的限制，相關問題尚需進一步的探討和研究[8]。

2 膽管外科中腹腔鏡的使用

腹腔鏡膽囊切除術在外科中的使用歷史悠久，但最開始的時候腹腔鏡膽囊切除術還存在一些的缺陷和禁忌證。之后，隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）器械和手術經驗的不斷積累完善，腹腔鏡膽囊切除術的適應證范圍不斷擴大，以前被視為LC禁忌證的急性、亞急性膽囊炎，膽囊積液，膽囊頸部結石嵌頓也能逐漸順利地施行LC[9]。目前腹腔鏡膽囊切除術已在全國各級醫院廣泛應用，是一項十分成熟的常用微創技術。與傳統的開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有術中出血少、疤痕美觀、術后進食早及術后恢復快等優點[10]。但腹腔鏡膽囊切除術存在著一定的膽道損傷并發癥比例。而膽道損傷如不給于恰當處理，可能會造成膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[11]。因此，醫師在臨床上應重視LC中并發膽道損傷，重點是做好預防措施，防止發生膽道損傷。

在實際工作中，能夠有效避免損傷膽管的方法是在離斷膽囊管之前充分暴露膽囊管、肝總管及膽總管。如果醫師在手術中遇到暴露三管有困難的情況，則應在術中對患者進行膽道造影檢查，這樣做的目的是幫助醫師在術中盡早發現有無膽管損傷，從而降低術后發現膽管損傷的幾率[12]。當前，在很多發達國家有大量的擇期LC已經在門診施行，并取得了滿意的效果。我國洪德飛等人的臨床實踐經驗也再次證明門診LC是積極可行的。門診LC的主要優勢在于可以明顯降低醫療費用，進一步幫助醫院提高資源的整體利用率，值得臨床廣泛推廣[13]。另外，大約有15%左右的膽囊結石患者同時合并有膽總管結石。腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）是治療膽總管結石最常用的方法，也是目前治療膽總管結石的金標準手術。腹腔鏡膽總管探查術的核心優勢是手術創傷小、手術疤痕美觀、對腹腔內環境的影響小及術后住院時間短等。大量的臨床實踐研究表明，在掌握好手術適應證和禁忌證的基礎之上，該項手術不僅可以使Oddi’S括約肌保持完整，還能夠避免開腹手術的巨大創傷，而T管引流也為術后治療殘余結石開啟了一個微創治療通道，因此漸漸被臨床患者及醫師所接受[14]。

3 腹腔鏡在胰腺外科的應用

截止到目前，腹腔鏡膽道手術、腎上腺切除術和結直腸癌根治術等已經成為腹腔鏡操作的常規手術。與上述常規腹腔鏡手術相比，腹腔鏡胰腺外科手術的發展則顯得相對緩慢，筆者認為主要受到兩個因素所制約：①胰腺特殊的解剖位置。胰腺位于腹膜后位，其四周的大血管較多，采用腹腔鏡手術容易破壞大血管引起出血，故手術難度相對較大；②操作腹腔鏡胰腺手術需要具有十分豐富的開腹胰腺手術經驗。而胰腺疾病的患者在臨床上數量較少，大部分醫療單位每年的胰腺手術量不足20例。胰腺疾病的手術術式主要包括胰十二指腸切除術、胰腺遠端切除術和腫瘤摘除術。最近幾年，隨著腹腔鏡止血器械性能的突飛猛進和腹腔鏡外科醫師手術經驗的積累提高，腹腔鏡胰腺手術的臨床病例也隨之增多。在胰腺外科中，最初腹腔鏡應用于胰腺癌的腹腔探查和腫瘤分期，隨后開始應用于胰腺癌晚期的姑息性治療，例如胃腸吻合術和膽腸吻合術等。之后陸續出現采用腹腔鏡行胰腺切除術的文獻報道，但大部分是個例報道。2002年北京協和醫院成功開展了我國第1例腹腔鏡胰島素瘤切除術和腹腔鏡胰腺遠端切除術，之后我國陸續有十余家醫院先后開展了腹腔鏡胰腺手術，但半數以上為個案報道。國外Briggs等人從Pubmed和Database檢索了近二十年關于腹腔鏡胰腺手術的英文文獻，僅檢索到43篇可供參考的有價值的相關文獻報道[15]。由上述資料不難看出，目前腹腔鏡胰腺手術仍處在初級階段，遠遠滯后于其他疾病的腹腔鏡手術，有待進一步發展應用。二十一世紀是科學技術飛速發展的年代，相信在不遠的將來，腹腔鏡胰腺外科手術的技術水平定能提升到新的高度[16]。

4 腹腔鏡在脾臟外科的應用

脾臟是重要的免疫器官，對血液過濾、儲存等方面有著重要的作用[17]。隨著腹腔鏡手術條件的改善和技術的提高，腹腔鏡手術在脾臟外科中應用十分廣泛，脾切除術、脾破裂修補術、脾移植術、脾囊腫開窗術等手術方式中都可以使用到腹腔鏡[18]。外傷是導致脾臟破裂的主要原因之一，破裂后出血較大，對患者的生理功能和生命安全造成了嚴重的影響。脾臟破裂后常進行脾破裂修補術或脾部分切除術。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡技術可較好的顯示并分辨脾門附近的血管，因此對手術中脾門分離的安全性更高。實踐發現，腹腔鏡組患者的手術時間為（104.6±24.4）min，手中出血為（346.8±70.1）ml，住院時間為（11.0±2.5）d，均顯著小于傳統開放性手術組的患者，說明腹腔鏡下手術對外傷性脾破裂的創傷較小，有利于患者的術后恢復[19]。對于生命體征較為平穩，脾臟損傷程度較輕的患者，可以采用腹腔鏡下手術治療。

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