選擇性明膠海綿顆粒栓塞左側陰道動脈治療產后大出血1例報告

陳 剛（陜西省榆林市第一醫院，陜西 榆林 719000）

產后大出血是產科常見的分娩期嚴重并發癥，其來勢兇猛，如不及時止血，可導致失血性休克，甚至誘發彌散性血管內凝血（DIC）而危及產婦的生命。目前，產后大出血仍然為我國孕產婦死亡原因的首位[1]。陰道復雜性裂傷是造成產后出血的原因之一，其中以宮頸裂傷及陰道壁裂傷、會陰裂傷最為常見，由于其術野暴露困難，縫合操作不便，難以通過縫合徹底止血[2]。為搶救患者的生命，以往臨床多采取雙側髂內動脈結扎術用以緊急止血，但該手術創傷大，且操作復雜，對術者的操作技巧要求較高，風險系數大，而且療效并不理想，據文獻報道有效率僅為42%，而且術后并發癥極高，故已很少采用，或者采取次全子宮或全子宮切除術，可迅速達到止血的目的，但卻造成組織器官的缺失，生育能力喪失，給患者的身心帶來極大的影響，因此除非必要，目前一般不主張選擇子宮切除術治療產后大出血[3-4]。其他止血措施還包括藥物止血，亦采用宮腔內紗布條填塞止血，但宮腔內紗布條填塞有可能導致隱匿性出血或宮腔感染，而且陰道動脈位置較深，一旦出血壓力極大，僅靠紗布填塞難以奏效。近年來，隨著微創技術在婦產科的廣泛應用，明膠海綿顆粒動脈栓塞術為搶救產后大出血開辟了一條安全有效的新途徑。

1 病歷摘要

患者，女，27歲，以“產后出血7 h”為主訴入院。患者于7小時前于當地醫院足月順產分娩，產后患者宮縮好，出血不多，產后3小時不能自解小便，給予留置尿管，陰道仍出血不多。4小時前患者漸感肛周墜漲，頭暈，突然陰道出血增多，內有大量血塊，經給予按摩子宮，縮宮素40 U入液靜脈滴注治療，患者宮縮可，陰道仍有出血，即轉入我院。患者已婚，既往身體健康，否認過敏史。查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 30次/min，Bp 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。患者神志清，面色蒼白，出冷汗，心肺聽診正常，肝脾未觸及異常，雙下肢無水腫。專科檢查：外陰：略水腫。后聯合處可見絲線縫合2針，陰道血塊及暗紅色血液約300 m l。輔助檢查：B超可見：宮頸管內及陰道上段內可探及雜亂回聲區，范圍約124 mm×70 mm，考慮凝血塊。積極聯系血源，陰道填塞壓迫止血等治療的同時麻醉下行積血清除術及陰道裂傷修補術，術中見陰道壁黏膜變藍，陰道后壁下段、陰道左側壁有0.5 cm裂口，可見活動性出血，其內有多量凝血塊，約500 m l。術后仍有出血，在腰硬聯合麻醉下行陰道探查，可見陰道內積血塊150 m l，陰道左側壁裂傷縫合后創面有活動性滲血，陰道后穹窿及兩側穹窿裂傷有活動性出血，給予輸入紅細胞懸液4 U，血漿200 m l，決定介入下行明膠海綿顆粒動脈栓塞術，經右側股動脈穿刺置管，插管造影見左側陰道動脈遠端出血，選擇左側陰道動脈明膠海綿顆粒栓塞，再次雙側髂內動脈造影未見出血。栓塞后取出陰道填塞紗塊后未見出血，術后第7天治愈出院。

2 討論

該患者出血在陰道壁左側，檢查軟產道時忽視陰道內部出血，而導致產婦急性失血性休克。陰道動脈為髂內動脈前干分支，分布于陰道內中下段前后壁、膀胱頂及膀胱頸。陰道動脈與子宮動脈陰道支和陰部內動脈分支吻合。陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應，陰道中段由陰道動脈供應，陰道下段主要由陰部內動脈和痔中動脈供應，利用動脈栓塞術栓塞出血的陰道動脈，可明顯降低出血器官內的動脈壓，從而減慢血流速度，促進血栓的形成，加上陰道動脈栓塞后減少了子宮供血量，子宮平滑肌因發生缺血缺氧收縮性加強，最終達到控制出血的目的[5-6]。我們對該例患者選擇性插管至髂內動脈， 介入下行DSA造影可清楚地看見造影劑溢出血管的位置，能正確地對出血動脈進行栓塞，避免了開腹手術引起的組織創傷，具有迅速有效的止血效果，且可為患者保留子宮及功能，因此當保守治療無效時，在積極補足血容量抗休克的同時，采取動脈栓塞術是首選的治療方法[7]。明膠海綿用于止血劑歷史悠久，廣泛應用于臨床，其優點是可根據出血部位和血管大小制備成海綿顆粒，止血效果可靠也較經濟實用，1周后明膠海綿可吸收，血管恢復再通，既起到動脈結扎的效果，又可保留子宮不至于影響生育功能，明顯縮短住院時間。為避免由于交通支的開放而出現止血不徹底，故在栓塞后應再次造影，檢驗出血是否得到有效的控制。

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