脊柱術后并發腦脊液漏的相關因素分析與護理對策

盧彩華 (廣西省柳州市柳鐵中心醫院脊柱科，廣西 柳州 545007)

腦脊液漏是脊柱外科手術中較為常見的并發癥。據文獻報道，其發生率為2.31%～9.37%［1］。如處理不當，可引起切口繼發感染或延遲愈合以及椎管內感染，嚴重者甚至引起神經系統逆行感染直接危及患者生命。2008年5月～2011年12月，我科行脊柱手術215例，其中發生CSFL 8例，經積極治療和護理，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組男2例，女6例;年齡56～78歲，平均65.2歲。胸腰椎手術7例，腰骶椎手術1例，均采用氣管插管全麻下后路手術。7例于術后1～3 d發現引流液轉為淡紅色，量300～500 ml，或伴傷口敷料有淡紅色液，1例術后8 d發現切口皮下積液，行穿刺抽出淡紅色液體。所有患者均出現頭痛、頭昏、惡心等主觀癥狀。采取加壓包扎、體位護理等綜合保守治療。

1.2 結果:本組病例均痊愈，腦脊液停止時間3～6 d，平均4 d。手術切口均一期愈合，無手術修補病例。隨訪1～2年，患者無頭痛、腰痛等癥狀及并發腦脊液囊腫。

2 護理對策

2.1 術后腦脊液漏的原因分析:①醫源性腦脊液漏:多由于術前評估椎間盤髓核、骨贅生物、黃韌帶等致壓物與硬膜的粘連程度不充分;操作者手術時過急、操作不仔細，分離粘連部分動作過于粗暴;手術視野不清晰，盲目進行操作;術者經驗不足，植入內固定材料時，造成器械損傷。②原發性硬脊膜損傷。③腹內壓增高:患者由于咳嗽、便秘、過早坐起或站立，導致腹內壓驟然升高，硬膜囊內壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或使硬脊膜裂口重新裂開，致使腦脊液外漏出現或加重［2］。

2.2 護理

2.2.1 心理護理:脊柱手術多是患者經過保守治療無效后的最終選擇，多數存在焦慮、抑郁等消極情緒，發生腦脊液漏，更加緊張、恐懼。護士應關注患者情緒變化，給予護理干預，關心安慰患者并通過自己的專業知識取得患者信任，幫助患者建立積極心態。

2.2.2 體位護理:術后去枕平臥位6 h后，在護士指導下進行軸線翻身取側臥與平臥位交替。一旦發生腦脊液漏，應立即取頭低腳高位，即抬高床尾20～30 cm，此臥位可增加顱腔內腦脊液的壓力，降低脊髓腔內的壓力，有效預防低顱壓性頭痛。有文獻報道，頭低腳高俯臥位時脊髓漂浮于腦脊液之上而位于椎管背側，可起到封堵漏口的作用［3］，優于頭低腳高仰臥位。但本組患者取俯臥位或俯側臥位時自覺呼吸困難，不能長時間耐受，故均采用頭低腳高仰臥位。在腦脊液漏未愈合前，應絕對臥床休息，護士加強基礎護理，保持床單位的平整、舒適，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物，多飲水，按摩腹部，防止便秘、壓瘡等并發癥。

2.2.3 切口和管道護理:脊柱手術后一般常規放置創腔引流管行負壓引流，應避免扭曲、打折、脫落、保持引流管的有效引流，并注意觀察引流液的顏色、性質和量。通過引流液的觀察對早期發現腦脊液漏有重要意義。一般引流液50～200 ml/d呈暗紅色血性液，若引流量增多＞300 ml，早期顏色為淡紅色，后期為淡黃色，并逐漸變清且有逐日增加趨勢則提示有腦脊液漏出［4］。同時，注意換藥時嚴格無菌操作，觀察切口周圍有無紅腫、波動感或隆起，保持傷口敷料的清潔干燥，必要時加壓包扎，嚴格掌握拔管指針，一般引流液≤50 ml/d可予拔管。本組7例1～3 d發現引流液轉為淡紅色且量多，給予間斷夾閉引流管并采用多層棉墊加壓處理傷口。其中5例患者術后4～5 d引流液﹤50 ml，2例6～7 d引流液﹤50 ml，均予觀察1 d后拔管。拔管后配合醫生嚴密縫合引流口并觀察傷口有無異常。1例術后2 d拔管，術后8 d發現切口皮下積液，行穿刺抽液后加壓包扎。

2.2.4 預防感染，對癥護理:硬脊膜損傷后腦脊液與外界相通，細菌極易生長繁殖，一旦合并感染可危及患者生命。術后密切監測生命體征，尤其是體溫的變化，同時注意有無頭痛、嘔吐等腦膜刺激征兆。若引流液由清亮變混濁，提示感染，必要時行腦脊液檢查及細菌培養檢測。引流袋放置應約低于傷口20 cm左右，防止逆行感染。傷口敷料有滲液隨時更換，換藥時嚴格無菌操作。遵醫囑預防性使用易于穿過血腦屏障的高效廣譜抗生素，給予營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡，適當應用復方氨基酸，必要時輸入白蛋白或血漿。

2.2.5 避免腹內壓增高:凡是可能引起腹壓增高的一切因素都應積極消除。做好健康教育，提高患者的依從性，勿過早坐立或站起，盲目進行功能鍛煉，防止呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、尿潴留、便秘等。

［1］孫垂國，陳仲強，齊 強，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術并發硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(12):724.

［2］金 芳.骨科臨床實用護理［M］.北京:科學技術文獻出版社，2006:412.

［3］許蕊風，季 杰，李桂芳，等.俯臥位用于胸椎黃韌帶骨化癥術后并發腦脊液漏的護理［J］.中華護理雜志，2006，41(1):95.

［4］景 娥，劉慧卿，馮桂敏.骨科疾病護理［M］.北京:科學技術文獻出版社，2008:401.