導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成116例

高建國，張 弘，張青云，陳 磊，馮 洋，杜建青，姜海軍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，河北 承德 067000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的外周血管疾病，發(fā)病率較高[1]，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)力，如果并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。治療DVT主要是非手術(shù)治療，只有少數(shù)患者適宜手術(shù)療法，但治療后易留下血栓形成后綜合征(PTS)。近年來，由于導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)的療效突出，被越來越多地用于DVT的治療。筆者對(duì)收治的DVT患者采用CDT進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2008年1月至2011年1月收治的DVT患者116例，均經(jīng)雙下肢靜脈順行造影確診;均無腎功能不全。其中男77例，女39例;年齡32～71歲，平均45．4歲;發(fā)病位置包括左下肢59例，右下肢43例，雙下肢14例;臨床分型包括中央型50例，混合型66例;病程3h～5d，平均1d;發(fā)病前有手術(shù)史36例，其中胃腸道手術(shù)12例，婦產(chǎn)科手術(shù)10例，骨科手術(shù)9例，泌尿系手術(shù)3例，偏癱長期臥床2例;誘因不明80例;下肢深靜脈具有不同程度的血栓，包括髂股靜脈血栓18例，股靜脈血栓26例;髂靜脈血栓14例，髂靜脈血栓29例，脛前靜脈血栓29例。

1．2 方法

所有患者均給予CDT治療。在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，確定靜脈血栓形成部位，局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)，根據(jù)血栓范圍選擇相應(yīng)工作長度導(dǎo)管置入溶栓導(dǎo)管。根據(jù)患者的DSA結(jié)果選擇穿刺部位，注射溶栓藥物的時(shí)候要注意其方向要與靜脈血流方向一致。溶栓導(dǎo)管頭端置于血栓頭端，使其完全置于血栓內(nèi)，將微量泵與導(dǎo)管末端相連，尿激酶以每小時(shí)2萬～4萬U持續(xù)靜脈微量泵進(jìn)行溶栓治療，根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)情況來調(diào)節(jié)輸液的速度。溶栓期間監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，每隔24 h后進(jìn)行造影觀察溶栓情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管頂端位置。如果出現(xiàn)血栓已經(jīng)完全溶解;前后兩次造影提示溶栓無進(jìn)展;血漿纖維蛋白原小于1．00 g/L;出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥;溶栓時(shí)間超過7 d等情況，則終止CDT。整個(gè)溶栓過程行血凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)。在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素5 000 U，每12 h 1次，皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7 d，長期口服華法林，術(shù)后患肢長期彈力繃帶包扎或穿彈力襪，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為 1．5 ～ 2．5。

1．3 觀察指標(biāo)

患肢周徑:治療前后每日分別測(cè)量健、患肢大腿和小腿周徑，各指標(biāo)的數(shù)值均測(cè)量3次，取其平均值。分別計(jì)算治療前后患、健肢大小腿周徑差。通暢改善度:患肢每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)管腔完全通暢0分，部分通暢1分，閉塞未累及整個(gè)節(jié)段2分，閉塞累及整個(gè)節(jié)段3分。通暢改善度=(溶栓前靜脈通暢評(píng)分－溶栓后靜脈通暢評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，如牙齦出血、皮下瘀青等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管，成功率100%。造影結(jié)果顯示濾器內(nèi)均通暢，無明顯血栓脫落影像;CDT治療時(shí)間2～7 d;住院時(shí)間為7～15 d;6例牙齦出血，4例皮下瘀青，2例患者術(shù)后穿刺處滲血，經(jīng)壓迫后止血，無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。溶栓后患、健側(cè)大腿和小腿周徑差明顯小于溶栓前，治療后的通暢度評(píng)分顯著高于治療前，通暢改善度為(55±4)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表 1。

表1 治療前后健、患側(cè)肢體周徑差和通暢度比較

3 討論

DVT在外周血管疾病中約占40%，危害大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[1]。DVT形成的高危因素為血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)，一般多由綜合因素引起。如不及時(shí)治療、祛除血栓，在血栓炎癥反應(yīng)和靜脈高壓雙重作用下，病變部位甚至是累及的靜脈瓣膜都將會(huì)被血栓破壞，又造成血流倒流性病變。在這些因素的影響下，患肢靜脈會(huì)處于嚴(yán)重的淤血和高壓狀態(tài)，從而進(jìn)入PTS階段[2]。

一旦確診，應(yīng)盡早治療，而臨床治療DVT的最理想的目標(biāo)是迅速祛除血栓，緩解癥狀，恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓延伸，恢復(fù)并維持靜脈瓣膜功能[3]。傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行全身肝素化抗凝，但單純抗凝治療不能迅速緩解病情和減輕患者的臨床癥狀，且存在血栓清除不徹底、內(nèi)臟和軟組織出血、血管破裂、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。近年來很多人對(duì)DVT主張進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)過程復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)在已經(jīng)較少采用。溶栓治療已經(jīng)逐漸成為DVT基本的、主要的治療方法，但不同的用藥途徑對(duì)治療效果有影響，傳統(tǒng)的系統(tǒng)溶栓或患肢靜脈滴注溶栓藥物方式，不僅藥物用量大，同時(shí)由于藥液不能滲入血栓內(nèi)，只能溶解與其接觸的新鮮血栓表面，不能溶解陳舊血栓，還存在出血、效果不佳、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。

CDT是在治療動(dòng)脈血栓形成中發(fā)展的導(dǎo)管介入溶栓新技術(shù)，是利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，利用導(dǎo)管將高濃度的尿激酶直接灌注到血栓中或血栓形成遠(yuǎn)端，最大限度的發(fā)揮有限溶栓，提高藥物與血栓接觸面積，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生;且微泵持續(xù)推注尿激酶，使靶靜脈內(nèi)局部維持較高的藥物濃度;還能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能減少對(duì)下肢深靜脈瓣膜功能的影響。其次，由于藥物與血栓接觸面積相對(duì)較大，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側(cè)支開放，改善靜脈回流，使靜脈壓降低，緩解各種臨床癥狀，使肌肉泵功能得到恢復(fù)[4]。對(duì)于急性髂股靜脈血栓，只要能夠成功穿刺者都存在CDT指征，其他如急性髂股靜脈血栓、急性股腘靜脈血栓、急性或亞急性下腔靜脈血栓、亞急性和慢性髂股靜脈血栓以及股青腫也都適用于CDT。目前臨床上常用的溶栓藥物是鏈激酶、尿激酶及重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)，尿激酶最常用，也最安全。CDT治療常用的置管途徑有頸內(nèi)靜脈、股靜脈、腘靜脈及大小隱靜脈等。CDT治療的主要并發(fā)癥是出血，其他包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、肺栓塞、感染及敗血癥等，但總體來說并發(fā)癥較少，程度較輕，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理使用藥物用量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，就能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，CDT治療DVT臨床操作簡(jiǎn)單，可減少溶栓藥物用量，治療效果明顯，并發(fā)癥少，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，減少后遺癥。但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，同時(shí)CDT較常規(guī)抗凝治療費(fèi)用高，也是影響其推廣應(yīng)用的因素之一。

[1]朱 勝，曹 曄，張亞雄，等．彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的臨床價(jià)值[J]．華北國防醫(yī)藥，2009，21(4):60．

[2]殷敏毅，蔣米爾．深靜脈血栓形成后綜合征及其臨床診治[J]．中國實(shí)用外科雜志，2010，30(12):1 028 － 1 030．

[3]張柏根．下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個(gè)問題[J]．中華普通外科雜志，2006，21(2):81 －83．