右美托咪定聯合七氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術25例

周 浩，馬逸俊，高偉峰，王科益，羅國萬，徐益杰，孫麗娜，魯銀煥

(浙江省慈溪市人民醫院麻醉科，浙江 寧波 315300)

控制性降壓技術可有效地減少手術出血，提供良好的術野清晰度，縮短手術時間，減少手術并發癥，在鼻內窺鏡手術中應用廣泛。右美托咪定(dexmedetomodine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能抑制交感神經活性，具有劑量依賴性降低血壓和減慢心率的作用，提高血液動力學的穩定性[1－2]。筆者采用右美托咪定聯合七氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術，以評價其可行性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇因慢性鼻竇炎或鼻息肉擬于全身麻醉下行鼻內窺鏡手術患者50例，年齡18～65歲，體重43～85 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級;術前心、肺、肝、腎功能均未見異常，均無中樞神經系統及精神疾病，無凝血功能障礙，無藥物過敏史及使用血管活性藥物。采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組，右美托咪定組(D組，n=25)和硝酸甘油組(N組，n=25)。兩組一般資料比較，差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(X±s)

1．2 方法

入室后建立外周靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測有創平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導前快速靜脈輸注乳酸林格氏液5 mL/kg，輸注時間15 min，此后維持靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，所有患者均不予輸注血漿代用品。采用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0．05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨 0．1 mg/kg，2 min后插入氣管導管，行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)10 ～12次 /min，吸呼比(I∶E)1 ∶2，氧流量 2 L/min，維持 PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持采用吸入2% ～3%七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格為120 mL/瓶，批號為11071831)，并調節其吸入濃度維持BIS 40～60。手術開始時靜脈注射芬太尼1 μg/kg，術中按需間斷靜脈注射維庫溴銨。手術開始消毒時實施控制性降壓，D組予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20090248，規格為 200 μg/2 mL，批號為12052334)0．5 μg/kg 靜脈注射，5 min 后以 0．2 ～0．5 μg/(kg·h)速率微泵注射維持;N組予硝酸甘油10 μg/kg靜脈注射，5 min后以3～6 μg/(kg·min)速率微泵注射維持，目標使MAP控制于60～70 mmHg。手術結束時停止靜脈輸注藥物和關閉七氟醚揮發罐，氧流量調至6 L/min。監測并分別記錄控制性降壓開始前(T0)，血壓降至靶目標后 5 min(T1)，10 min(T2)，20 min(T3)，停藥后 5 min(T4)，10 min(T5)，20 min(T6)各時點的 HR，MAP。由同一術者根據Fromme術野質量評分表[3]在T1，T2，T33個時點對術野出血情況進行評級，分為1～5級(1級:術野輕微出血，不需要吸引;2級:術野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術野;3級:術野輕微出血，需要經常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術野;4級:術野中度出血，需要經常吸引，停止吸引后妨礙術野;5級:術野嚴重出血，需要持續吸引，出血妨礙術野)。記錄控制性降壓時間、呼吸恢復時間(停用七氟醚至呼吸恢復時間)、睜眼時間(停用七氟醚至呼喚姓名即可睜眼時間)及拔管時間(停用七氟醚至拔管的時間)。

1．3 統計學處理

采用SPSS 17．0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(X±s)表示，組間比較采用配對 t檢驗，計數資料比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者各時點HR、MAP比較(n=25，X±s)

表3 兩組患者各時點術野出血分級的比較(例)

表4 兩組患者麻醉蘇醒時間的比較(min，X±s)

3 討論

鼻內窺鏡手術現已廣泛應用于慢性鼻竇炎和鼻息肉等疾病的治療，由于鼻腔狹窄，血管豐富，術中出血量較大，影響術野清晰度，妨礙手術操作，并增加手術并發癥的發生。因此通過控制性降壓技術減少手術出血，有利于提高鼻內窺鏡手術質量，縮短手術時間，減少手術并發癥的發生。目前，臨床上多采用全身麻醉聯合血管活性藥物進行控制性降壓[4－5]。硝酸甘油是常用的控制性降壓藥物，通過松弛血管平滑肌，主要為擴張容量血管，使回心血量減少，降低心臟前負荷，導致心輸出量減少，動脈壓降低;七氟醚對血管平滑肌具有明顯的舒張作用，通過降低外周血管阻力而降低動脈壓，同時由于氣道刺激性小，血/氣分配系數低，使得麻醉誘導和蘇醒迅速平穩，麻醉深度容易控制。因此，通過硝酸甘油聯合七氟醚全身麻醉進行控制性降壓具有協同作用，可減少兩者的用藥劑量和藥物不良反應。鞠學軍等[6]在鼻內窺鏡手術中采用硝酸甘油聯合七氟醚進行控制性降壓，發現術中出血量明顯減少，術野清晰，手術時間明顯縮短，并可減少手術并發癥。因此，本試驗也采用硝酸甘油聯合七氟醚控制性降壓作為對照組。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過興奮中樞和外周交感神經末梢的突觸前α2腎上腺素受體，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，并能夠加強迷走神經心臟反射，從而降低外周血管阻力，減慢心率，心輸出量減少，動脈壓降低。右美托咪定具有中樞性抗交感和增加迷走神經活性的作用，發揮類似外周神經節阻滯劑的作用;還可通過有效的鎮靜、催眠、鎮痛作用，減少各種刺激導致的不良反應[7]。本試驗中采用右美托咪定聯合七氟醚全身麻醉進行控制性降壓并應用于鼻內窺鏡手術，發現MAP給藥后平穩下降，達到了預期的控制性降壓效果。右美托咪定通過抑制交感神經活性，降低血漿兒茶酚胺的水平，提高麻醉蘇醒期血流動力學穩定性，有利于降低麻醉蘇醒期心腦血管意外等并發癥的發生率，改善患者預后[8]。本試驗還發現，在T1～T6時點，D組HR明顯低于N組(P＜0．05)，由于硝酸甘油控制性降壓時可通過壓力感應反射機制使心率加快，增加心肌氧耗，從而增加心肌缺血的風險。右美托咪定能減慢心率，降低心肌氧耗，并一定程度降低心臟前后負荷，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有心肌保護作用[9]。本試驗由同一術者根據Fromme術野質量評分表在T1，T2，T33個時點對術野出血情況進行評級，兩組比較差異無統計學意義(P＞0．05)。本研究中兩組患者呼吸恢復時間和拔管時間比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，但D組患者睜眼時間延長，可能與右美托咪定激動腦干藍斑區的α2腎上腺素受體，抑制神經元放電，產生類似自然睡眠的鎮靜作用有關。

綜上所述，右美托咪定聯合七氟醚控制性降壓應用于鼻內窺鏡手術是安全可行的，而且能提供圍手術期良好的血流動力學穩定性，值得臨床推廣。

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