胃竇血管擴張癥1例

杜葉春 黃立敏

●病例報告

胃竇血管擴張癥1例

杜葉春 黃立敏

患者 女，68歲。因“乏力、頭暈、黑便2年”于2012年4月來我院就診。患者否認(rèn)既往肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病病史，查體可見貧血貌，劍突下輕壓痛，實驗室檢查示：血Hb 65g/L，紅細(xì)胞比容0.2，肝腎功能、血小板計數(shù)、凝血功能均正常，腹部增強CT檢查見肝囊腫，余未發(fā)現(xiàn)異常。胃鏡示：胃竇條狀紅斑，以幽門為中心呈放射狀分布，條紋之間的胃黏膜光滑，施加壓力后黏膜變蒼白（圖1）。院外予長期補鐵并口服抑酸劑等內(nèi)科治療，但監(jiān)測大便隱血實驗持續(xù)陽性，Hb未升高，維持在60g/L左右。因患者病變面積較大，且無基礎(chǔ)疾病病史，經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生評估后認(rèn)為較適合外科手術(shù)治療，予輸血、補液后行外科胃大部切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：（胃竇、胃體部）慢性輕度萎縮性胃竇炎，伴輕-中度腸上皮化生及黏膜下層間質(zhì)水腫，血管不同程度擴張、充盈（圖2），符合胃竇血管擴張癥（gastric antral vascular ectasia，GAVE）診斷。術(shù)后隨訪3個月，患者恢復(fù)良好，黑便消失，Hb水平逐漸上升，至本次隨訪結(jié)束已連續(xù)5次大便隱血試驗陰性，Hb穩(wěn)定在100g/L左右。

討論 GAVE是一種可以引起上消化道反復(fù)出血的少見疾病，具有特征性的內(nèi)鏡下及組織病理學(xué)表現(xiàn)，近年來逐漸引起人們的重視。但其病因?qū)W機制尚不清楚。

圖1 胃鏡檢查示胃竇條狀紅斑，以幽門為中心呈放射狀分布，條紋之間的胃黏膜光滑蒼白，并見活動性滲血

1953年，GAVE首次在Rider等[1]對1例慢性缺鐵性貧血老年女性患者行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，并被描述為“火紅的胃壁，散在分布的出血點及血凝塊”，患者病理檢查結(jié)果被認(rèn)為是伴有毛細(xì)血管擴張的糜爛性胃炎。1984年，Jabbari等[2]通過對3例患者的觀察將其內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)詳細(xì)描述為“穿過胃竇向幽門部聚集的頂端含有不規(guī)則柱狀擴張血管的縱行折疊黏膜皺襞”，因形態(tài)學(xué)上極似西瓜外皮，被形象的被稱為“西瓜胃（watermelon stomach，WS）”。

圖2 手術(shù)標(biāo)本病理表現(xiàn)（胃竇、胃體部）慢性輕度萎縮性胃竇炎，伴輕-中度腸上皮化生及黏膜下層間質(zhì)水腫、血管不同程度擴張、充盈（病變符合胃竇血管擴張）

GAVE是一種少見疾病，臨床上多見于70歲以上的老年女性，病變多位于幽門、胃竇部，但也有累及消化道其他部位的病例報道，常以黑糞癥、慢性缺鐵性貧血起病，臨床表現(xiàn)有慢性隱性失血或急性上消化道出血，后者少見，統(tǒng)計顯示GAVE在非脈管曲張引起的上消化道出血中約占據(jù)4%[3]。長期慢性失血可造成嚴(yán)重缺鐵性貧血甚至可導(dǎo)致患者輸血依賴，這增加了患者輸血的相關(guān)風(fēng)險，近年來逐漸被大家重視。因發(fā)病率低，關(guān)于其發(fā)病機制的研究大部分是建立在單個病例報道或者小樣本量研究的基礎(chǔ)之上，缺乏大規(guī)模的實驗研究，直至目前仍尚未完全清楚。目前廣泛認(rèn)可的關(guān)于GAVE的病理生理機制是胃竇幽門運動功能障礙學(xué)說[3]，該學(xué)說認(rèn)為GAVE的產(chǎn)生是由于胃竇部異常蠕動波所產(chǎn)生的機械壓力使遠(yuǎn)端胃黏膜在通過幽門環(huán)時部分脫垂，引起炎癥反應(yīng)，長期刺激下肌層成纖維細(xì)胞增生肥大，黏膜皺襞肥厚，黏膜下血管逐漸擴張，最終產(chǎn)生GAVE的特征性表現(xiàn)。Jabbari當(dāng)時也注意到GAVE患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)有另一特征：黏膜脫垂。隨著內(nèi)鏡檢查的普及，GAVE檢查率有所增加，總結(jié)經(jīng)驗后有研究者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者組織病理學(xué)表現(xiàn)多類似于腸扭轉(zhuǎn)、黏膜外傷的特征，可見毛細(xì)血管擴張和微血管血栓形成及黏膜固有層梭形細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞）增生，無或者輕度炎癥細(xì)胞浸潤及腸上皮化生，這些提示了其發(fā)病機制可能與胃壁異常運動導(dǎo)致的黏膜損傷有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為血管活性物質(zhì)在GAVE的病因?qū)W上起了重要作用，他們在患者的切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了含有血管活性腸肽和5-羥色胺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，并認(rèn)為這些活性物質(zhì)的刺激導(dǎo)致了血管擴張的最終形成。近年來隨著報道病例的增多，人們總結(jié)出GAVE典型的胃鏡下表現(xiàn)主要分為兩類：一類表現(xiàn)為聚集于幽門部呈放射狀分布的頂端含有擴張血管的紅色脊?fàn)铕つぐ欞艞l紋，也即Jabbari及本例所描述的“WS”；另一類表現(xiàn)為彌散分布的紅色斑片樣或者點狀病變，此類亦多發(fā)于胃竇部。后者與嚴(yán)重的門脈高壓性胃病（PHG）的內(nèi)鏡下表現(xiàn)較相似，應(yīng)注意區(qū)分，因為兩者病理生理學(xué)機制完全不同，治療方向也背道而馳。

臨床上GAVE患者多合并其他疾病，30%～66%的GAVE患者合并肝硬化，62%的GAVE患者合并自身免疫性結(jié)締組織疾病，雷諾綜合征占31%，硬皮病占20%，目前有報道的其他少見合并疾病包括骨髓移植術(shù)后、慢性腎衰竭、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、家族性地中海熱、甲狀腺功能減退、糖尿病、高胃泌素血癥、急性白血病等，合并肝硬化的GAVE患者內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為彌散性斑片狀病變，男性占大多數(shù)（75%），平均年齡65歲；而非合并肝硬化者多有典型WS的表現(xiàn)，且多為老年女性（71%），平均年齡相對較高，為73歲，這與肝硬化及系統(tǒng)免疫性疾病的易患人群流行病學(xué)分布特征有相似性[4]。

一般來說結(jié)合患者長期慢性失血病史、胃鏡下特殊表現(xiàn)及組織病理學(xué)依據(jù)，做到GAVE的正確診斷并不困難。治療GAVE的主要目的是控制急、慢性失血癥狀，杜絕或者減少輸血依賴，改善患者生活質(zhì)量，主要分為以下三類：藥物、內(nèi)鏡下治療術(shù)、外科手術(shù)。臨床多例報道證明消除誘因及治療合并疾病有助于GAVE病情的控制，例如對合并肝硬化者進行肝移植手術(shù)，對系統(tǒng)性硬化癥患者給予激素及免疫調(diào)節(jié)劑后，GAVE病情可見緩解，曾有報道1例長期服用伊馬替尼（8個月）治療胃腸道間質(zhì)瘤之后出現(xiàn)“WS”的患者，停用伊馬替尼后定期復(fù)查胃鏡，可見紅斑病變及血管擴張現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)[5]。GAVE的藥物治療方法的種類多種多樣，根據(jù)報道治療成功率亦參差不齊，包括氨甲環(huán)酸、沙利度胺、α-干擾素、降鈣素、H1受體阻斷劑、皮質(zhì)類固醇激素、雌孕激素聯(lián)合、5-羥色胺拮抗劑等[6]。自Frager使用摻釹釔鋁榴石激光治療法（Nd∶YAG）有效治療GAVE后，各種內(nèi)鏡下治療方法較快的發(fā)展起來，例如硬化療法、熱探頭、單極電凝、多極電凝、冷凍療法、內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及氬離子血漿凝固術(shù)（APC）。目前認(rèn)為APC是GAVE首選的內(nèi)鏡下治療方法，相較于其他非接觸的方法更安全有效，而內(nèi)鏡下套扎術(shù)常作為APC失敗后的補救措施[4，7]。本例可能胃鏡標(biāo)本過小，不能作出診斷，故未做內(nèi)鏡治療的嘗試，而先選擇手術(shù)治療。雖然報道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相對較高，但外科胃大部切除術(shù)仍是反復(fù)復(fù)發(fā)患者最有效的治療方法，當(dāng)患者黏膜病變彌散分布且累及較大面積胃壁時（例如本例報道患者）也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

GAVE多表現(xiàn)為反復(fù)黑便及慢性缺鐵性貧血，是一種可以引起上消化道長期失血的罕見疾病，臨床上易被忽視。目前GAVE相關(guān)資料多是單個病例報道或者小樣本量研究，尚缺乏關(guān)于其發(fā)病機制及綜合評估各種治療方法療效的大樣本量臨床病例對照研究。一般說來，內(nèi)鏡下療法被認(rèn)為是治療GAVE患者的首選方法，而手術(shù)是內(nèi)鏡下治療方法失敗后的二線備選方案。

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2013-01-08）

（本文編輯：沈昱平）

311115 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院消化科