不同濃度羅哌卡因聯合芬太尼行硬膜外分娩鎮痛的量效觀察

金豪杰 陳蘭鳳 高寶斌

不同濃度羅哌卡因聯合芬太尼行硬膜外分娩鎮痛的量效觀察

金豪杰 陳蘭鳳 高寶斌

目的 探討羅哌卡因聯合芬太尼行硬膜外分娩鎮痛的最佳有效濃度。 方法 選擇120例初產婦接受L2～3硬膜外穿刺置管擬行分娩鎮痛，按隨機數字表法分為0.15%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼（F1組）、0.12%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼（F2組）、0.10%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼（F3組）及0.08%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼（F4組）。監測鎮痛過程中阻滯平面和運動阻滯發生情況、VAS、縮宮素使用增加例數等。結果 F1、F2組運動神經阻滯發生的例數多于F3、F4組（P＜0.05）。F1組縮宮素使用增加例數多于其它3組（P＜0.05）。不同羅哌卡因濃度比較，F4組起效時間最長，明顯長于F1、F2、F3組（P＜0.05）。F4組給藥后30、60、90min時的VAS明顯高于F1、F2、F3組，停藥時的VAS明顯高于F1組（P＜0.05）。F4組鎮痛后30min內第3次宮縮開始每次宮縮對應的VAS明顯高于F1、F2、F3組（P＜0.05）。 結論 羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼用于分娩鎮痛時，0.10%是最佳有效濃度，鎮痛效果好，運動阻滯輕，安全性高。

羅哌卡因 芬太尼 分娩鎮痛

隨著芬太尼等阿片類藥廣泛應用于椎管內鎮痛，硬膜外分娩鎮痛所用的局麻藥濃度逐漸降低。目前已發現利用局麻藥的稀釋液聯合阿片類藥物能產生良好的鎮痛效果，同時還可以避免運動阻滯的發生。有文獻報道，局麻藥中加入芬太尼，可使局麻藥用量減少28%，明顯減弱了運動神經的阻滯程度[1]。本院采用0.15%羅哌卡因聯合2μg/ml芬太尼，效果良好，但仍存在一定程度的運動神經阻滯。本研究以1μg/ml芬太尼聯合0.15%羅哌卡因為基礎，通過降低羅哌卡因濃度進行劑量-效應研究評估。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2012-08—2013-02要求實施硬膜外分娩鎮痛的初產婦120例，年齡20～35歲。身高150～170cm，體重55～85kg。ASAⅠ～Ⅱ級。足月、單胎、枕位，無產道異常及頭盆不稱，胎兒情況正常，無椎管內麻醉禁忌證。所有產婦在鎮痛前6h均未用過阿片類或安定類等藥物。排除標準：產科并發癥、內科疾病、病態肥胖、椎管內麻醉失敗、分娩鎮痛后半小時宮口開全者。按隨機數字表法分成4組，每組30例，F1組為0.15%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼，F2組為0.12%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼，F3組為0.10%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼，F4組為0.08%羅哌卡因聯合1μg/ml芬太尼。本研究得到本院醫學倫理委員會和患者本人書面同意。4組間一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 鎮痛開始前采用18G靜脈留置針開放靜脈，監測產婦無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、宮縮和胎兒胎心監測。當產婦宮口開至2cm時取L2～3間隙行硬膜外腔穿刺,成功后頭向置管4cm并妥善固定，平臥后回抽無血和腦脊液后給予1%利多卡因3ml試驗劑量，觀察5min，若無全脊麻反應，給予事先配制好的混合液10ml。隨后接輸液泵按8～10ml/h速率持續輸注，當宮口開至9～10cm時停藥。硬膜外藥物注入后，每次宮縮采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估疼痛，直至鎮痛起效。起效時間定義為首次注藥至VAS≤3分。鎮痛過程中若產婦VAS＞3分時給予藥物0.15%羅哌卡因聯合2μg/ml芬太尼10ml補救。

1.3 觀察指標 （1）記錄注藥前、注藥后即刻、5、10、15、30、60min的血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、鎮痛起效時間。（2）評定注藥前、注藥后30min內每次宮縮時、注藥后30、60、90min及停止用藥時的VAS。（3）記錄產程情況、分娩方式、縮宮素使用增加病例數（在實施硬膜外鎮痛后縮宮素使用量增加1倍以上或原來未使用縮宮素的產婦開始使用縮宮素）和皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、寒顫等并發癥情況。（4）評定并記錄胎兒胎心減速的病例數和新生兒1、5min Apgar評分。（5）使用改良Bromage法[3]評定鎮痛前、硬膜外用藥后15、30、60min下肢運動神經阻滯程度，評分標準：0分為無運動阻滯（髖、膝、踝關節可充分屈曲）；1分為不能做直腿抬起（只能曲膝、踝關節）；2分為不能曲膝（僅能曲踝）；3分為不能曲踝關節（3個關節均不能曲）。（6）記錄鎮痛前、硬膜外用藥后15、30、60min的鎮靜程度，評分標準[3]：0分焦慮不安，1分安靜合作，2分入睡、可喚醒，3分入睡，輕搖肢體大聲叫喊可喚醒，4分強刺激如捏皮膚可喚醒，5分喚不醒。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。產婦的一般資料、血流動力學、起效時間及VAS分值以表示，組間比較采用單因素方差分析，起效時間采用Tukey-Kramer多重比較；各產程時間以中位數表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；分娩方式、不良反應以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 4組產婦產程及分娩方式的比較 見表2。

表2 4組產婦產程及分娩方式的比較

由表2可見，4組產婦的產程時間及分娩方式的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 4組產婦不良反應、運動神經阻滯、鎮靜及新生兒Apgar評分的比較 見表3。

由表3可見，4組產婦不良反應、鎮靜狀態、胎心減速的發生率及新生兒1、5mm Apgar評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。F1組縮宮素使用增加例數多于其它3組，差異有統計學意義（P＜0.05）。F1、F2組運動神經阻滯例數多于F3、F4組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 4組產婦平均動脈壓、心率的比較 見圖1、2。

由圖1、2可見，4組產婦給藥前后平均動脈壓、心率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 4組產婦鎮痛起效時間的比較 見圖3。

由圖3可見，F1組起效時間最快，F4組起效時間明顯長于F1、F2、F3組，差異有統計學意義（P＜0.05），F1、F2、F3組間起效時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 4組產婦鎮痛后VAS的比較 見圖4、5。

由圖4、5可見，F4組鎮痛后30、60、90min時的VAS明顯高于F1、F2、F3組，停藥時VAS明顯高于F1組，差異有統計學意義（P＜0.05）。F1組鎮痛后30min的VAS明顯低于F2、F3組，差異有統計學意義（P＜0.05）。F2、F3組間各時間點VAS的差異無統計學意義（P＞0.05）。F4組鎮痛后30min內第3次宮縮開始每次宮縮對應的VAS明顯高于F1、F2、F3組，差異有統計學意義（P＜0.05）。F1、F2、F3組間每次宮縮對應的VAS的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 4組產婦不良反應、運動神經阻滯、鎮靜及新生兒Apgar評分的比較

圖1 4組組產婦平均動脈壓的比較

圖2 4組產婦心率的比較

圖3 4組產婦鎮痛起效時間的比較

圖4 4組產婦鎮痛后各時點的VAS比較

3 討論

目前臨床上，硬膜外阻滯麻醉是最常用的分娩鎮痛方法，鎮痛效果良好，運動阻滯輕，對循環動力學影響較小，對中樞神經系統無抑制[4]。硬膜外阻滯可通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，有效減輕產婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了少數產婦由于疼痛、緊張而致胎兒宮內窘迫。由于產道肌肉的放松，胎頭下降阻力減小，使輕度頭盆不稱者多能經陰道分娩，還能積極配合醫護人員，加快分娩效率。近年來對分娩鎮痛普遍主張減輕運動神經的阻滯，認為在分娩鎮痛中保留產婦的下肢活動能力非常重要[5-7]。隨著對運動神經阻滯要求的增高，現主張選用低濃度局麻藥或低濃度局麻藥聯合小劑量脂溶性阿片類鎮痛藥。椎管內注入阿片類鎮痛藥可減少局麻藥的劑量，同時減輕運動神經阻滯，對宮縮影響輕微，因而被廣泛應用[5，8]。

羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局麻藥已廣泛用于產科分娩鎮痛，其阻斷痛覺的作用較強而對運動神經的阻滯作用較弱，對心肌的毒性小，對子宮胎盤血流無明顯影響。本科室硬膜外分娩鎮痛多采用0.15%羅哌卡因聯合2μg/ml芬太尼，鎮痛效果良好，對產程與母嬰無不良影響，但發現有不少產婦出現雙腿麻木，甚至Bromage評分1～2分，說明硬膜外0.15%羅哌卡因對產婦運動神經阻滯還是有一定的影響。目前可行走式分娩鎮痛羅哌卡因的濃度一般為0.070%～0.125%[1]。本研究通過對不同濃度羅哌卡因聯合一定劑量阿片類藥物用于硬膜外分娩鎮痛的觀察，發現0.10%羅哌卡因在感覺神經阻滯良好的情況下對運動神經的影響最小，對宮縮影響輕微，母嬰安全性高。隨著羅哌卡因濃度的增加，鎮痛起效時間縮短，但運動神經阻滯發生的例數和縮宮素使用增加的例數相對增加。F1組Bromage評分達到1分14例，Bromage評分達到2分1例，F2組Bromage評分達到1分10例，明顯高于F3、F4組，說明0.15%和0.12%的羅哌卡因對運動神經還是有一定的阻滯，同時0.15%的羅哌卡因組產婦縮宮素的使用也相應增加，說明對產程還是有一定影響。

本研究中，F1、F2、F3組產婦鎮痛效果較F4組好。各組VAS在給藥后10～15min明顯下降，且能基本維持到整個產程結束。筆者對剖宮產指征分析結果顯示，自然分娩失敗主要因素有胎位不正（如持續性枕橫位等）、胎兒宮內窘迫、胎兒體重大等，而各組剖宮產率的差異無統計學意義（P＞0.05），這與Cambic等[9]研究結果一致。有學者通過對不同地區分娩鎮痛率和剖宮產率的分析發現，分娩鎮痛對剖宮產率沒有影響，但會增加產鉗助產率，硬膜外阻滯分娩鎮痛不會導致難產，而難產則使產婦要求分娩鎮痛率增加[10]。

本研究發現，1μg/ml芬太尼聯合0.10羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛所有產婦均能取得良好的鎮痛效果，且起效快，運動阻滯輕，對宮縮影響小，母嬰安全性高，是可行走式分娩鎮痛較理想的配方。本研究中有18例產婦出現皮膚瘙癢，4例產婦出現惡心、嘔吐，但均無需特殊處理。胎心減速11例，經吸氧后好轉。

總之，1μg/ml芬太尼聯合0.10羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛，效果確切，運動神經阻滯弱，對產程及母嬰無不良影響，是一種較為實用的分娩鎮痛方法。

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Fentanyl combined with varying concentrations of ropivacaine in labor epidural analgesia

JIN Haojie，CHEN Lanfeng，GAO Baobin.
Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Care Hospital of Zhoushan,Zhoushan 316000,China

Objective To investigate the optimal concentration of ropivacaine combined with fentanyl in labor epidural analgesia. Methods One hundred and twenty nulliparous women undergoing labor for delivery with epidural analgesia were randomized into four groups.Group F1 received 0.15%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F2 0.12%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F3 0.10%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F4 0.08%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml.The block levels of epidural analgesia,the Bromage scores,Ramsey scores,fetal heart rate and uterine contraction in the course of labor were monitored;in addition,onset time of anesthesia,labor time,the cases with increased oxytocin use,visual analogue scale(VAS), Apgar scores of neonates and side-effect were also recorded. Results There were more cases with motor nerve block in groups F1 and F2 than those in groups F3 and F4(P＜0.05).There were more cases with increased oxytocin use in group F1 than other three groups(P＜0.05).The onset of anesthesia was in group F4 was significantly longer than that in another three groups (P＜0.05).The VAS scores at 30,60 and 90min after injection in groupF4 was significantly higher than those in other three groups (P＜0.05),and when drug withdraw the VAS in group F4 was significantly higher than groupF1(P＜0.05). Conclusion 0.10% ropivacaine combined with fentanyl 1μg/ml is the optimal dose with less motor block and high safety for epidural analgesia in labor.

Ropivacaine Fentanyl Labor analgesia

2013-04-17）

（本文編輯：嚴瑋雯）

316000 舟山市婦幼保健院麻醉科

金豪杰，E-mail：zssy2135@sina.com