術中不同濃度氧對病態肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術后早期動脈血氧分壓的影響

徐瓊 陳普善 胡雙飛 方向明

術中不同濃度氧對病態肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術后早期動脈血氧分壓的影響

徐瓊 陳普善 胡雙飛 方向明

目的 觀察術中吸入不同濃度氧對病態肥胖患者術后早期動脈血氧分壓的影響。 方法 選擇40例ASAⅢ級、因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）擬擇期行懸雍垂腭咽成形術的病態肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者，采用隨機數字表法分成80%氧濃度吸入組（H組）和60%氧濃度吸入組（L組），各20例，測定術前（T0）、氣管拔管后10min（T1）、0.5h（T2）、2h（T3）的動脈血氣分析指標并作比較。 結果 兩組患者T0時動脈血氣分析中的SaO2、PaO2、PaCO2、pH值的差異均無統計學意義（均P＞0.05），在T1、T2、T3各時點L組的SaO2、PaO2值明顯高于H組（P＜0.05或0.01），在T1時點，L組的PaCO2明顯低于H組（P＜0.05）。 結論 相較于80%的吸入氧濃度，病態肥胖的OSAS患者術中吸入60%濃度的氧，術后的氧合更好，有利于術后早期呼吸功能的恢復。

氧濃度 病態肥胖 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 血氣分析

病態肥胖對患者的組織氧合、肺功能等有顯著的影響[1]，且該類患者多并存阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、上呼吸道梗阻[2]。近來Riaz等[3]的研究表明低氧血癥在病態肥胖OSAS患者的圍術期的發生率較高，故病態肥胖患者圍術期低氧血癥的防治至關重要。Zoremba等[4]發現吸入不同濃度氧對中度肥胖患者的肺泡復張、用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣量（FEV1）等有影響。因此，筆者通過觀察病態肥胖OSAS患者術中吸入不同濃度氧對術后早期動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等的影響，探討吸入不同濃度氧對病態肥胖OSAS患者圍術期低氧血癥的防治作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2012-10浙江省人民醫院擬行懸雍垂腭咽成形術的40例OSAS病態肥胖患者，均為男性，年齡20～48歲，平均（35.7±7.0）歲；體重102～138kg，平均（118.6±10.1）kg；體重指數（BMI）≥40kg/m2，ASAⅢ級。經醫院醫學倫理委員會批準、患者術前簽署知情同意書后，采用隨機數字表法分成80%吸入氧濃度組（H組）和60%吸入氧濃度組（L組），每組20例。排除標準：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、困難氣道、胃食管反流征、食管裂孔疝、心肺功能不全者等患者。兩組患者一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術前30 min予靜脈推注阿托品0.5 mg。入手術室后常規監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2），在局部麻醉下橈動脈穿刺置管，操作完成后安靜5min，呼吸空氣狀態下抽取動脈血進行血氣分析，監測有創動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻譜指數（BIS）。在麻醉誘導前行面罩吸入純氧5min，去氮給氧，氧流量8 L/min，麻醉誘導：按理想體重給予相應藥物劑量[理想體重（kg）=身高（cm）-100][4]，丙泊酚血漿靶濃度4μg/ml、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼4μg/kg靜脈輸注或推注，5min后行氣管插管。插管后給予間歇正壓通氣（IPPV），呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O，潮氣量10 ml/kg（理想體重），H組和L組吸入氧濃度分別為80%和60%，吸呼比為1∶2，調節呼吸頻率，維持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持：間斷追加順式阿曲庫銨0.12 mg/kg，輸注丙泊酚（血漿靶濃度3.5～4.5μg/ ml）和瑞芬太尼[輸注速率0.1～0.2μg/（kg·min）]，根據血流動力學和BIS值調整丙泊酚和瑞芬太尼的給藥速率，必要時使用血管活性藥。按晶膠體比2:1輸入液體。術畢前15min靜脈推注帕瑞昔布40 mg，術畢前5min停用丙泊酚，術畢即刻停用瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后予新斯的明0.04mg/kg拮抗肌松殘余作用。待患者完全清醒、潮氣量＞8ml/kg、呼吸頻率＞12次/min、自主抬頭維持5 s以上，拔除氣管導管。拔管后面罩給氧，氧流量4L/min，拔管后10min、0.5h、2h不同時間點分別抽取動脈血進行血氣分析，抽血前暫停面罩給氧5min。

1.3 觀察指標 記錄術前（T0）、氣管拔管后10min（T1）、0.5 h（T2）、2 h（T3）動脈血氣分析中的SaO2、PaO2、PaCO2和pH值，記錄氣管拔管時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者血氣分析結果的比較 兩組患者T0時動脈血氣分析中的SaO2、PaO2、PaCO2、pH值差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在T1、T2、T3各時間點，L組的SaO2、PaO2值明顯高于H組（P＜0.05或0.01）；在T1時點，L組的PaCO2明顯低于H組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者血氣分析結果的比較

2.3 兩組患者術后低氧血癥發生情況 H組在T1、T2時點各有1例患者出現中度以上低氧血癥（PaO2＜60mmHg），發生率為5%。兩組患者中度以上低氧血癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后中度以上低氧血癥發生率比較[例（%）]

3 討論

肥胖已成為威脅人類健康的一個全球性問題，它能引起呼吸、循環、消化、內分泌等系統一系列的病理生理變化，使心、肺儲備功能和機體代償及應激能力下降，增加麻醉風險，已引起麻醉醫師高度關注。

病態肥胖患者由于胸壁順應性的下降、呼吸肌相對乏力、腹內壓升高等原因，功能殘氣量（FRC），補呼氣量（ERV）和肺總量（TLC）減少，呼吸儲備功能在術前即處于相對低下的狀態。麻醉誘導后，肌肉松弛、仰臥位等使腹腔臟器使膈肌向頭側移動，FRC進一步下降，吸入氧濃度過高和吸入性肺不張對組織氧供氧合有影響，而圍術期嚴重缺氧、術后肺不張在病態肥胖患者中更易發生，持續更久，逆轉慢[5-6]。

全麻時氣管插管、肌肉松弛和機械通氣引起呼吸功能的損害，導致肺不張和肺通氣/肺灌注（V/Q）比例失衡，是引起低氧的主要原因，圍術期的肺不張發生于氣管插管的數分鐘內并可持續至術后數天[7]，在麻醉誘導和維持中使用100%的吸入氧濃度是發生肺不張的一個重要原因，而肺不張又能引起肺內分流，促進術后肺部并發癥的發生。既往認為肥胖患者使用PEEP不但不能改善動脈血氧分壓，相反還可能使心排血量下降而引起氧含量下降，故不建議應用PEEP。但近年來資料顯示中等水平的PEEP（10cm H2O）可減少肺不張的發生，降低患者的肺水含量，增加功能殘氣量，改善肺順應性和V/ Q值[6]。故本研究采用IPPV+PEEP通氣模式。另外，肌松藥的殘留作用、術中長時間非生理性體位及術后傷口的疼痛等多種因素均可影響病態肥胖患者的術后呼吸功能，導致呼吸系統的并發癥，從而影響患者的術后康復。

鑒于病態肥胖患者組織結構和病理生理的特點，純氧吸入對肺功能是有損害的，也有研究報道術中氧濃度的適當增加對切口愈合和減少感染率是有益的[8]。本研究通過比較病態肥胖OSAS患者術中吸入不同的氧濃度對術后早期動脈血氣的影響，試圖找出更有利于這類患者術后呼吸功能恢復的吸入氧濃度。筆者在預實驗中對病態肥胖OSAS患者采用80%、60%和40%的吸入氧濃度，但40%吸入氧濃度組的患者在術中即難以維持理想的SpO2，故在研究正式開始時取消了這一分組。

本研究發現，病態肥胖的OSAS患者行懸雍垂腭咽成形術全麻中用60%吸入氧濃度是安全可靠的，相較于80%的吸入氧濃度，其在拔管后早期可以得到更好的SaO2和PaO2，特別是在拔管后0.5h更加明顯，有利于患者早期肺功能的恢復，減少在麻醉復蘇室的停留時間。

本研究發現，術中持續吸入60%和80%的氧濃度對病態肥胖患者的拔管時間、低氧血癥的發生并無顯著性影響，但是，吸入60%氧濃度的患者其動脈血氧分壓、氧飽和度明顯高于80%吸入氧濃度組，提示在病態肥胖OSAS患者行懸雍垂腭咽成形手術術中持續吸入60%的氧濃度能改善術后氧合狀況。今后多中心大樣本的臨床研究、結合患者遠期預后的觀察將有助于明確術中吸入氧濃度對組織氧合、圍術期低氧血癥防治的價值。

[1] Kristensen M S.Airway management and morbid obesity[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(11):923-927.

[2] Gabbay I E,Gabbay U,Lavie P,et al.Obesity plays an independent worsening modifying effect on nocturnalhypoxia in obstructive sleep apnea[J].Sleep Med,2012,13(5):524-528.

[3] Riaz A,Malik H S,Fazal N,et al.Anaesthetic risks in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing adenotonsillectomy[J].J CollPhysicians Surg Pak,2009,19(2):73-76.

[4] Zoremba M,Dette F,Hunecke T,et al.The influence of perioperative oxygen concentration on postoperative lung function in moderately obese adults[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(6):501-507.

[5] Zoremba M,Kalmus G,Begemann D,et al.Short term non-invasive ventilation post-surgery improves arterial blood-gases in obese subjects compared to supplemental oxygen delivery-a randomized controlled trial[J].BMC Anesthesiol,2011,11(1):10-12.

[6] Pelosi P,Gregoretti C.Perioperative management of obese patients[J].Best Pract Res Clin Anaesthesio,2010,24（2）:211-225.

[7] Hedenstierna G,Edmark L.Mechanisms ofatelectasis in the perioperative period[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(2): 157-169.

[8] Staehr AK,MeyhoffC S,Henneberg S W,et al.Influence of perioperative oxygen fraction on pulmonary function after abdominal surgery:a randomized controlled trial[J].BMC Res Note,2012(5): 383.

Effects of inspiring oxygen concentration during surgery on PaO2in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome in early postoperative period

XU Qiong,CHEN Pushan,HU Shuangfei,et al.
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Objective To investigate the effects of inspiring different concentrations of oxygen during surgery on blood oxygenation in morbidly obese patients after uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)operation. Methods Forty morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)scheduled for UPPP were randomly allocated to receive either 60%(L group）or 80%(H group)oxygen during general anesthesia.Perioperative management was standardized,blood gas analysis were monitored preoperatively(T0)and at 10min(T1),0.5h(T2),2h(T3)after extubation.Extubation time was recorded. Results There was no statistical difference between two groups in SaO2,PaO2,PaCO2,PH value in arterial blood gas analysis at T0point (P＞0.05);SaO2,PaO2values of L group was significantly higher than those of H group(P＜0.05)at T1,T2and T3respectively;Pa-CO2 value of L group was significantly lower than that of H group at T1(P＜0.05). Conclusion Compared to 80%oxygen,inspiring 60%oxygen provides better oxygenation after surgery and promote early postoperative pulmonary function recovery for morbid obesity OSAS patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty.

Oxygen concentration Morbidly obese Obstructive sleep apnea syndrome Blood gas analysis

2013-04-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科（徐瓊、方向明，徐瓊系在職研究生，現在工作于浙江省人民醫院麻醉科）；浙江省人民醫院麻醉科（陳普善、胡雙飛）

方向明，E-mail：xiangming_fang@163.com