改良腰椎旁阻滯法與硬膜外阻滯法治療腰椎間盤突出癥療效的比較

傅會 柳子明 林憲法

改良腰椎旁阻滯法與硬膜外阻滯法治療腰椎間盤突出癥療效的比較

傅會 柳子明 林憲法

目的 評價改良腰椎旁阻滯法與硬膜外阻滯法治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 對腰椎間盤突出癥患者分別采用改良腰椎旁阻滯法（G組，30例）與硬膜外阻滯法（Y組，30例）治療，使用藥物均為0.5%利多卡因加復方倍他米松，每周注射1次，最多3次。記錄注射次數(shù)，治療前及治療后1周、1個月時的視覺疼痛模似評分（VAS），術后3個月時用改良MacNab標準評定療效。 結果 與治療前比較，兩組患者在治療后1周、1個月時的VAS均下降（均P＜0.05）；與Y組比較，G組治療后3個月時療效更好（P＜0.05），且注射次數(shù)少（P＜0.05）；兩組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。 結論 與硬膜外阻滯法比較，改良腰椎旁阻滯法能更好、更快地緩解腰椎間盤突出癥的癥狀。

改良腰椎旁阻滯法 硬膜外阻滯法 腰椎間盤突出癥 療效

【 Abstract】Objective To compare modified lumbar paravertebral block to epidural block in treatment of intervertebral disc herniation. Methods Sixty patients with lumbar intervertebral disc herniation were treated with modified lumbar paravertebral block(group G,n=30)or epidural block (group Y,n=30).A injection of 0.5 lidocaine with compound betamethasone was given to patient in both groups weekly for up to three weeks.The visual analog pain scale(VAS)was measured before and 1 week,1 month and 3 months after treatment;the therapeutic efficacy was assessed by MacNab curative effect evaluation 3 months after treatment.Results The VAS scores in both group were decreased 1 week and 1 month after treatment,compared to that before treatment(P＜0.05).The curative effect evaluation of group G was better than that of group Y three months after treatment(P＜0.05)and the number of injection in group G was less than that of group Y(P＜0.05).There were no complications reported in both groups. Conclusion Compared to epidural blockade,the modified lumbar paravertebral block achieves better efficacy and faster symptom alleviation in patients with lumbar intervertebral disc herniation.

【 Key words】Improved lumbar block epidural blockade method Epidural block method Lumbar intervertebral disc herniation Efficacy

在臨床診療中，腰椎間盤突出癥引起的根性坐骨神經痛患者較多，目前經硬膜外注射糖皮質繳素治療腰椎間盤突出癥所致疼痛取得了良好效果[1]，已成為行之有效的治療方法之一。然而，盡管該方法具有療效確切、安全性高的優(yōu)點，但因其操作復雜，不適合門診應用。我們經過較長時間的臨床研究，認為改良腰椎旁阻滯法可以避免硬膜外阻滯法的弊端，并在門診應用取得良好效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007-01—2011-12溫嶺市第一人民醫(yī)院診治的資料完整且注射治療次數(shù)不超過3次的腰椎間盤突出癥患者60例，其中采用改良腰椎旁阻滯法（G組）30例，硬膜外阻滯法（Y組）30例。患者表現(xiàn)為單側腰部疼痛向臀部或下肢放射33例，單側臀部疼痛向下肢放射18例，雙側腰部疼痛向臀部或下肢放射9例；均經腰椎CT或MRI檢查確診。兩組患者性別、年齡、病程、突出間隙的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料的比較（例）

1.2 治療方法 （1）改良腰椎旁阻滯法：根據(jù)患者主訴確定穿刺單側還是雙側以及左側還是右側；根據(jù)腰椎CT或MRI檢查所見確定穿刺點，一般為病變節(jié)段椎體下一棘突上緣旁開2.5～3.0cm。在嚴格消毒后選擇22G穿刺針以45°～60°，與縱軸平行向頭方向刺入椎旁軟組織，穿刺過程中當似有脫空感時即針頭可能到達椎間孔旁2.5～3.0cm處，回抽無血液或腦脊液時即注入治療藥液（0.5%利多卡因加復方倍他米松）5～8ml，如穿刺時針頭到達腰椎橫突或骶骨觸及骨質感時，則調整針頭方向緩慢進針。注藥完畢后，患者平臥60min，無不良反應后離院。（2）硬膜外阻滯法：根據(jù)腰椎CT或MRI檢查所見確定穿刺點，一般采用L3～4或L4～5間隙直入法或側入法，進入硬膜外腔后，先注入0.5%利多卡因2ml試驗劑量，5min后確定無蛛網膜下腔阻滯后注入治療藥液20ml。注藥完畢后，患者平臥60min，無不良反應后離院。

1.3 藥物劑量和療程 G組治療藥液配方為0.5%利多卡因20ml（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，每支100 mg/5ml）加復方倍他米松（先靈葆雅公司，每支7mg/ 1ml）、第1次治療藥液中含復方倍他米松7mg、第2次含5mg，第3次含3.5mg。每隔1周注射1次，當VAS≤3時停止注射，一般3次注射無效或療效不確切時作進一步檢查或建議改用微創(chuàng)介入手術或開放手術治療，個別患者因年齡大、體質差在3次治療后仍VAS≥4，在本人的要求下再按第3次治療量注射1～2次，但最多不超過5次（治療3次以上的患者未統(tǒng)計在本研究中）。Y組治療次數(shù)、治療間隔時間及每次用藥劑量與G組相同。

1.4 療效評價 兩組患者治療前和治療后1周、1個月時的疼痛緩解程度采用視覺疼痛模似評分（VAS）進行評價；治療后3個月，根據(jù)改良MacNab標準評定療效[2]。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；尚可：癥狀減輕，但活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別。優(yōu)、良、尚可之和為總有效。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用GraphPadPrismverison5.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時點的比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后1周、1個月時VAS的比較（分）

由表2可見，兩組患者治療前VAS的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G組患者在治療后1周、1個月時VAS均明顯降低；Y組患者在治療后1個月時VAS也明顯降低。此外，G組患者在治療后1周、1個月時的VAS均明顯低于Y組。

2.2 兩組患者療效的比較 見表3。

表3 兩組患者療效的比較[例（%）]

由表3可見，G組總有效率明顯高于Y組。

2.3 兩組患者注射治療次數(shù)及穿刺成功率的比較 見表4。

表4 兩組患者注射治療次數(shù)及穿刺成功率的比較[例（%）]

由表4可見，G組注射治療1次者多于Y組，而注射治療3次者少于Y組，兩組的差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腰椎間盤突出癥是疼痛門診中的常見病和多發(fā)病，本研究的目的是為腰椎間盤突出癥患者探索一種療效更好，操作更簡單、安全，適合門診治療的方法。尤其是為大多數(shù)不需要或不能手術的患者提供一種新的治療方法。

腰椎間盤突出癥由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或機械壓迫脊神經根和馬尾神經，并導致靜脈回流受阻，毛細血管血流減少，影響神經根的營養(yǎng)，使其水腫加重，對痛覺的敏感性增強，從而誘發(fā)疼痛。大量研究表明，髓核對神經根的機械性壓迫并不是導致疼痛的唯一原因[2-3]；磷脂酶A2以及TNF、IL-I、IL-6等炎性因子水平升高，是導致神經根疼痛的重要誘因[4-5]；同時，免疫應答反應也是參與誘發(fā)腰椎間盤突出癥的疼痛機制之一[6]。

復方倍他米松屬中效糖皮質繳素，可有效抑制磷脂酶A2的活性，減少前列腺素及TNF、IL-I、IL-6、NO的合成和釋放，通過抑制炎癥反應和抗免疫應答而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。本研究中，采用的復方倍他米松與利多卡因混合液注入腰椎椎間孔旁軟組織內，可迅速阻滯脊神經根，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)，達到迅速鎮(zhèn)痛的目的。研究結果顯示：兩組患者治療后1周、1個月時的VAS與治療前相比明顯降低；尤其是G組在治療后1周、1個月時VAS低于Y組。治療3個月時，Y組患者的總有效率達到80.0%，與王祥云等[8]的研究結果相似，而G組總有效率更是達到了90.0%，兩組均取得滿意療效（療效與王建光等[9]報道的相似）。此外，1次注射治療有效的患者G組多于Y組，而3次注射治療有效的患者G組少于Y組，其原因可能是經椎旁入路穿刺注射直接作用于靶點神經根區(qū)域的藥液較多，濃度較高，而經硬膜外穿刺注入的藥液沿硬膜外腔擴散，藥液達到靶點的量相對較少。

硬膜外阻滯由于穿刺針到達硬膜外腔，容易發(fā)生各種操作相關并發(fā)癥，故穿刺前必需測定患者的凝血功能，圍穿刺治療期也應注意觀察和隨訪；而且硬膜外穿刺必需在完全無菌的條件下進行，以免發(fā)生穿刺后硬膜外腔感染；由于這些條件的限制，在門診實施硬膜外阻滯往往需要預約；并且操作費時也較多，門診治療量受到限制。而改良椎旁阻滯法不需測定患者的凝血功能，在門診治療室就能進行，患者在門診確診后隨即就能治療并解除或緩解痛苦，診治效率高；在安全性方面，改良椎旁阻滯法不會發(fā)生全脊麻等相關并發(fā)癥。因此，改良椎旁阻滯法治療腰椎間盤突出癥與硬膜外阻滯法相比較，是一種操作簡單、方便、安全、效果好、費用低，更適合疼痛門診采用的好方法。

（本文編輯：沈叔洪）

[1]孫發(fā)武,李超.硬膜外腔注藥治療腰間盤突出癥102例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(26):222-223.

[2]Boss N,Semmer N,Elfering A,et al,Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging:predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity[J].Spine,2000,25(12):1484-1492.

[3]Jesen M C,Brant-Zawadzki M N,Obuchowski N,et al.Magnetic Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med,1994,331(2):69-73.

[4]Burke J G,Watson R W,McCormack D,et al.Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(2):196-201.

[5]Sawin P D,Traynelis V C,Rich G,et al.Chymopapain-induced reduction of proinflammatory phospholipase A2 activity and amelioration of neuropathic bevahioural changes in an in vivomodel of acute sciatica[J].J Neurosurg,1997,86(6):998-1006.

[6]Stafford M A,Peng P,Hill D A.Sciatica:a review of history,epidemiology,pathogenesis,and the role of epidural steroid injection in management[J].Br J Anaesth,2007,99(4):461-473.

[7]徐建國.疼痛學物治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:258.

[8]王祥云,文學錦.比較兩種骶管阻滯方法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].實用疼痛學雜志,2007,3(2):97-99.

[9]王建光,朱新杰,蔡明珍,等.C型臂X線引導下側隱窩阻滯與骶管阻滯治療單側型腰椎間盤突出癥的療效比較[J].實用疼痛學雜志,2011，7 (6):407-410.

Comparison of modified lumbar paravertebral block to epidural block in treatment of intervertebral disc herniation

2012-05-17）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院麻醉科（傅會、林憲法）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院麻醉科（柳子明）