早期集束化急救策略對嚴重多發傷患者的臨床價值

馬衛星 向輝 薛驊 柳東之 丁峰

早期集束化急救策略對嚴重多發傷患者的臨床價值

馬衛星 向輝 薛驊 柳東之 丁峰

目的 探討早期集束化急救策略對嚴重多發傷患者的臨床價值。 方法 回顧性分析2007年1月至2010年6月經治的嚴重多發傷患者320例資料，按就診時間分成兩組：對照組160例，經急診采取一般的生命體征監測，開通輸液，據病情行影像學等檢查，入住ICU后再決定是手術或保守治療；集束組160例，入急診后即予重癥監護，聯合快速床旁血氣、電解質、乳酸、血紅蛋白測定，積極保證氧供充足，維持有效的血流動力學指標，創造條件在心電血壓監護下首選多部位CT檢查，緊急時聯合B超、X線等檢查，據病情決定是否手術。 結果 集束組患者血氣變化、乳酸（Lac）、血紅蛋白（Hb）值與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與對照組比較急診手術率（83.75%）明顯提高（70.0%，P＜0.05），檢查花費時間（0.48±0.22）h、平均住ICU時間（18.09±6.38）d、漏診率（4.38%）及病死率（11.32%）顯著減少[（0.77±0.24）h，（25.27±5.65）d，11.25%和30.63%，均P＜0.01或0.05]。 結論 重癥監護下的早期集束化干預可以顯著提高嚴重多發創傷的搶救成功率。

集束化急救 嚴重多發傷 重癥監護 血流動力學

嚴重多發傷及其相關休克臨床多見，變化快，易漏診，病死率高，如何提高救治成功率是當前創傷急救亟需解決的問題。近幾年，嚴重多發傷的集束化治療引起人們的日益關注[1-2]。本文回顧分析我科近4年來收治的資料完整的嚴重多發傷患者320例，并籍此探討對于嚴重多發傷的早期集束化急救策略，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2007年1月至2010年6月我院收治的資料完整的嚴重多發傷患者320例按就診時間順序分成兩組。對照組為2007年1月至2008年12月的160例嚴重多發傷患者；集束組為2009年1月至2010年6月的160例嚴重多發傷患者。嚴重多發傷的診斷標準：同一致傷因素引起2個或2個以上解剖部位或臟器（AIS-2005版的解剖部位）受到損傷，至少有1個部位的損傷是嚴重傷，損傷嚴重度（ISS）分值＞16分[3]。兩組患者的一般資料及致傷部位比較差別均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及致傷部位比較

1.2 方法 對照組患者采取一般的生命體征監測，開通輸液，據病情采用CT等檢查，入住ICU后再決定手術或藥物保守治療（采取非手術治療48例，行急診手術112例）。集束組患者入急診后即予集束化干預，重癥監護下密切觀察神志、瞳孔變化，肢體活動情況，體溫、呼吸、血壓、心電監護，開通輸液，快速床旁血氣、電解質、乳酸、血紅蛋白等檢查。積極保證氧供充足，維持有效的血流動力學，根據初評結果酌情采用多部位CT掃描，檢查時有心電血壓監測，若血壓低，行可控性液體復蘇、升壓藥支持（采取非手術治療26例，施行急診手術134例）。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0 for Windows統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用 t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

表2 兩組患者入院后病情變化比較

由表2可見，與對照組比較，入院后1h及入院后24h快速床旁血氣分析監測，氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、乳酸值（Lac）及血紅蛋白值（Hb）等檢驗指標除入院后24h的PaCO2外，

差異均有統計學意義（均P＜0.05），而入院時上述指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者入院平均檢查花費的時間、急診手術率、平均住ICU時間、漏診率和病死率比較 見表3。

表3 兩組患者平均檢查花費時間、急診手術率、平均住ICU時間、漏診率和病死率比較

由表3可見，與對照組比較，集束組平均檢查花費時間、急診手術率、平均住ICU時間、漏診率及病死率等差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

嚴重多發傷患者往往傷及重要臟器，病情進展迅速，血流動力學紊亂極多見。若能熟練地在“黃金時間”內給予準確診斷，及時治療，比損傷嚴重度本身更能影響生存率[4]。美國外科學院對于入住ICU的嚴重多發傷患者，因他們通常不能表達病情，更是強調了在24h內的3次評估，以早期發現危及生命的損傷，及早急救，減少漏診率[5]。本研究通過對比分析，對于嚴重多發傷患者，重視早期集束化的急救策略，可明顯減少漏診率，縮短住院時間，提高生存率。必須著重關注3方面的集束性干預。3.1 即時的血流動力學支持治療為患者爭得快速檢查和早期集束干預的時間 快速床旁血氣檢測所包含的血氣、電解質、乳酸、血紅蛋白等參數，可早期作出傷情評估，及時反映體內酸堿平衡、電解質缺失情況，血液丟失及組織灌注狀態；聯合血流動力學監測，以指導補液種類和劑量，積極爭取時間為下一步檢查做準備。CT檢查對創傷早期傷情評估的重要性已越來越引起重視[6]。如創造條件盡早為患者行多排CT檢查，實施動態監測對嚴重多發傷的救治更具有指導意義。集束組患者由于采取積極的血流動力學監測、氣道保護以保證氧的供應，其1h后及24h后的氧分壓、乳酸、血紅蛋白的變化與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。鑒于嚴重多發傷患者以顱腦、胸部、腹部、脊柱、骨盆等重要損傷為多見，靠一般體檢僅能初步定性，而X線、超聲及CT綜合應用需頻繁轉運到多個影像診斷室，耗費時間長，若無血流動力學監測，更不安全。而多排CT具有診斷準確性高，檢查時間短，不需多次搬動，減少加重進一步的損害，同時可發現某些檢查不能發現的疾病，減少了漏診。張連陽等[7]建議對于多發傷患者早期救治中，若條件允許，首選64排螺旋CT檢查，有利于對多發傷的診斷及縮短術前時間。本組集束組患者在血流動力學監測下選擇多排CT檢查避免多次搬動造成的繼發性損傷，檢查花費的時間少,與對照組比較（P＜0.05），漏診率較對照組（11.25%）減少到4.38%（P＜0.05），為盡早手術創造了有利的條件，明顯提高生存率。

3.2 重癥監護下的集束化救治 嚴重多發傷傷情涉及多部位損傷，嚴重而復雜，需多學科共同參與，是早期集束化干預之重。創傷所并發的休克、低氧血癥、全身炎癥反應綜合征以及復蘇后所致的缺血再灌注損傷、胃腸道屏障功能衰竭、繼發醫院感染等會進一步導致多臟器衰竭，具有極高的病死率。重癥醫學醫師憑借先進設備的支持，嫻熟的血流動力學監測和積極的呼吸道保護技術，快速的應變能力，交叉學科的綜合急救知識及眾多醫護人員參與救護的情況下，能第一時間對患者作出初評，迅速解除致死性的通氣障礙和循環衰竭，其要點為控制傷情的進一步發展，為爭取生命贏得先機[8]。結合即時的心電監護，多參數的監測指標，結合病情的演變，可隨時調整治療策略。Hardcastle[9]指出重癥監護對嚴重創傷是必不可缺少的。對患者早期行血流動力學監護和氧合監護，實行可控性液體復蘇，進一步創造條件實施CT檢查等，能保證重要臟器的血流灌注，及時明確診斷，為后續治療提供了保障。本研究集束組的平均檢查花費時間、急診手術率、平均住ICU時間、漏診率及病死率等與對照組比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。表明在早期集束化干預下，能顯著減少平均檢查時間，提高急診手術率，減少平均住ICU時間和降低病死率。因此，對于嚴重多發傷來講在早期集束化干預的重癥監護確是最好的支持手段。

3.3 手術的時機是嚴重多發傷患者集束化治療的關鍵在適當時機解決嚴重多發創傷患者重要臟器的損傷就是要掌握好手術時機。Hetzler等[10]主張對于嚴重多發創傷患者采取“損傷控制外科”策略。針對垂?；颊?，生命體征極不穩定，先穩定可引起猝死的主要部位損傷，手術治療才可延期進行。我們的體會是在血流動力學的監測下，一旦發現有休克傾向，抗休克治療只是輔助手段，爭分奪秒地爭取手術止血及針對性治療，才是最根本的治療策略。要重點關注顱腦、腹部及骨盆等處的損傷，早期及時的手術與治療直接影響著嚴重創傷的搶救效果和患者生存率。本文集束組在嚴密的監護下急診手術率（83.8%）較對照組（70.0%）有明顯增高（P＜0.05），也明顯地降低了病死率（P＜0.005）。

總之，嚴重多發傷傷情重，變化快，早期采取集束化的急救策略，如及時有效的重癥監護、借助先進的檢測技術，規范統一的治療諸如積極有效的血流動力學支持，保護氣道，穩定內環境，創造條件爭取盡早手術等，對于成功救治嚴重多發傷患者的生命，無疑是積極的。

[1] 張亮.三位一體化救治對嚴重創傷患者預后的影響[J].中華創傷雜志, 2012,28(7):666-667.

[2] 孫志揚,劉中民.國內外創傷急救的進展 [J].世界危重病醫學雜志, 2007,4(4):1958-1960.

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[5] 杜斌主譯.麻省總醫院危重病醫學手冊[M].北京:人民衛生出版社, 2009:593-604.

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[7] 張連陽,姚元章,王韜,等.多發傷早期救治中64層螺旋CT的應用[J].第三軍醫大學學報,2008,30(14):1374-1377.

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[9] Hardcastle T C.The"state of the nation"in trauma critical care: Where are we[J].J Emerg Shock,2008,5(1):6-9.

[10] Hetzler M R,Risk G.Damage control resuscitation for the Special Forces medic-simplifying and improving prolonged trauma care-part two[J].J Spec Oper Med,2009,9(4):53-62.

Early bundle treatment for patients with severe multiple trauma

Bundle therapy Severe multiple trauma Intensive care Hemodynamics

2012-07-26）

（本文編輯：田云鵬）

312030 中國醫科大學紹興醫院ICU

【 Abstract】Objective To evaluate the early bundle therapy for patients with severe multiple trauma. Methods Three hundred and twenty patients with severe multiple trauma,admitted from January 2007 to June 2010,were divided into control group(160 cases)and bundle group(160 cases)in chronological order,and the data were analyzed retrospectively.The patients in control group were checked for vital signs and the routine fluid therapy,imaging examination were performed in the emergency;the decision of operation was made according to the condition in ICU.The patients in bundle group were given intensive care as soon as admission.The blood gas,electrolytes,lactate and hemoglobin were measured and adequate oxygen supply was given,effective hemodynamic Index was maintained.Under the ECG and blood pressure monitoring,multi-body-part imaging and B-type ultrasound scanning were taken when needed.The decision of operation was made promptly according to the patient's condition. Results The inspection time,blood gas changes,levels of lactic acid and hemoglobin in bundle group were significantly more favorable compared to control group(P＜0.05).Compared to control group the misdiagnosis rate(4.38%vs 11.25%,P＜0.01),the average inspection time(0.48±0.22h vs 0.77±0.24h,P＜0.05),the average ICU duration(18.09±6.38d vs 25.27±5.65d,P＜0.05)and the mortality rate (13.12%vs 30.63%,P＜0.01)in bundle group were significantly lower;while the emergency operation rate(83.75%)in bundle group was significantly higher than that in control group(70.0%,P＜0.05). Conclusion The early bundle therapy can significantly increase the rescue efficiency for patients with severe multiple trauma under the intensive care.