23例不典型肺結核誤診分析

全龍娟

●診治分析

23例不典型肺結核誤診分析

全龍娟

肺結核病嚴重影響人民健康，近年來發病率有增高的趨勢。全球每1s就有1人新感染上結核菌，每4s就有1人患上結核病，每10s就有1人死于結核病，這是一個觸目驚心的數字[1]。對于典型的肺結核病，根據其臨床癥狀，結合紅細胞沉降率（ESR）、結核菌素試驗（PPD試驗）、結核抗體及典型的影像學改變，診斷并不困難。但是，由于典型的肺結核已不多見，綜合性醫院收治的肺結核往往臨床表現多樣，極易出現漏診、誤診。筆者分析了23例誤診肺結核病患者的臨床資料，并探討其誤診原因，以期提高臨床醫師對肺結核病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年7月至2011年6月收治的23例臨床肺結核病誤診患者，其中男14例，女9例，年齡18～79歲，平均（59±2）歲。主要臨床癥狀有發熱（15例，65.22%），咳嗽、咳痰（19例，82.61%），胸痛（6例，26.09%），咯血（4例，17.39%），體重減輕（2例，8.70%）；健康體檢發現1例，占4.35%。其中有3例合并2型糖尿病，1例因結締組織疾病口服糖皮質激素2年余。

1.2 實驗室檢查 ESR增快13例，正常10例；血WBC正常12例，＜4×109/L者3例，＞10×109/L者8例；結核抗體陽性13例，陰性10例；PPD強陽性3例，陰性8例，弱陽性12例；多次（≥3次）痰涂片抗酸染色全部為陰性。

1.3 影像學檢查 所有患者均經胸部計算機X射線攝影（CR）胸片和CT平掃或增強掃描，CT表現結節或腫塊影11例，共15個病灶，病灶直徑＜3.0cm 8個，3.0～4.0cm 4個，4.0～5.0cm 2個，＞5.0cm 1個；病灶位于右肺上葉尖段3個，右肺下葉背段2個，右肺下葉外、后基底段各1個，左肺上葉尖后段4個，左肺下葉背段2個，左肺下葉后、前基底段各1個；邊緣呈分葉狀5個，有鈣化灶、毛刺征各2個，周圍有衛星灶、有偏心空洞各1個，其中有3個病灶有多種影像特征。CT表現肺段及肺葉浸潤性陰影共11例，單發病灶6例，雙側發病5例；胸部CT掃描斑片或大片密度增高影8例，有液化壞死空洞4例，伴肺門淋巴結腫大1例，伴少量胸腔積液2例；支氣管狹窄2例，并發肺段不張1例；肺門及縱隔淋巴結腫大1例。

1.4 診斷 所有患者均經痰涂片或培養、ESR、PPD試驗、結核抗體及胸部CT等檢查未確診，痰涂片抗酸染色全部為陰性。然后進一步行纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺檢查或手術后確診，其中纖維支氣管鏡刷檢物抗酸染色陽性（6例，26.09%），纖維支氣管鏡病理學證實（4例，17.39%），經皮肺穿刺活檢病理學證實（7例，30.43%），手術切除病理學證實（6例，26.09%）。

1.5 誤診情況 誤診為支氣管炎、肺炎10例，肺癌4例（其中1例血行播散性肺結核病患者誤診為肺泡細胞癌），哮喘2例，間質性肺炎2例，結節病1例，肺栓塞1例，阻塞性肺不張1例，肺膿腫1例，惡性淋巴瘤1例。1.6 典型病例

例1 女，60歲，工人。因發熱、咳嗽10d入院。無咯血、盜汗、胸痛，無食欲不振。查體：體溫37.6℃，右中下肺聞及細濕啰音。胸部CT提示兩肺彌漫性磨玻璃樣變，ESR 17mm/h，CRP 14.7mg/L，抗鏈球菌溶血素（ASO）91 IU/μl，RF27IU/μl，WBC1.61×109/L，中性粒細胞百分數36.7%，淋巴細胞百分數49.7%，白蛋白28.9g/L，ALT92U/ L，肺炎支原體陽性（1∶40），結核抗體（+），血氣分析pH 7.408，PO282mmHg，PCO234.8mmHg，PPD（-），多次痰找抗酸桿菌陰性，肺功能示中度阻塞性通氣功能障礙，殘氣量、肺總量明顯下降，肺彌散量、比彌散量明顯下降，入院診斷間質性肺炎，予強的松片口服半月余，胸部CT提示肺部病灶無吸收，后在胸腔鏡下行肺組織活檢術，術后病理（左下肺）慢性肉芽腫性炎班局部干酪樣壞死，考慮結核（圖1）。抗結核治療2月后胸部CT提示肺部病灶明顯吸收（圖2～3）。

例2 男，55歲。因咳嗽、咳痰、食欲不振半月入院，自覺無發熱。入院查體：體溫38.0℃，左上肺聞及濕啰音。ESR81mm/h，CRP125.36 mg/L，白細胞9.43×109/L,中性粒細胞百分數76.3%，肺炎支原體（-），結核抗體（-），PPD（-），多次痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT提示左上肺炎性病變，肺大皰，兩肺下葉纖維灶，腫瘤標志物正常，抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陰性，血液細菌培養陰性，入院后次日起出現高熱，體溫達39℃以上，考慮肺炎，曾用過亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能，美國默沙東公司產品）、萬古霉素（商品名：穩可信，美國禮來公司產品）、左氧氟沙星（新昌制藥廠產品）及氟康唑（商品名：大扶康，美國輝瑞公司產品）等藥。也曾懷疑是藥物熱而停止用藥3d，高熱不退，纖維支氣管鏡檢查未見異常，毛刷找抗酸桿菌陰性，抗炎治療1月余，高熱不退，胸部CT提示肺部病灶無吸收，后行經皮肺穿刺，病理（左上肺）慢性肉芽腫性炎伴局灶壞死，首先考慮結核，抗酸染色（+）（圖4）。抗結核治療3個月后肺部病灶明顯吸收（圖5～6）。

圖1 肺組織活檢術后病理：可見肉芽腫性病變及干酪樣壞死，周圍淋巴細胞、組織細胞浸潤，內見朗罕氏巨噬細胞

圖2 抗結核治療前胸部CT表現，雙肺彌漫性磨玻璃樣變

圖3 抗結核治療2個月后胸部CT表現

圖4 經皮肺穿刺病理可見肉芽腫性病變，內見朗罕氏巨噬細胞，抗酸染色（+）

圖5 抗結核治療前胸部CT表現可見左上肺炎性病變

圖6 抗結核治療3個月后胸部CT表現

2 討論

一般認為典型肺結核好發部位為上葉尖、后段和下葉背段，肺下野的病灶多為炎癥，即所謂“上結下炎”[2]，這種觀念在臨床醫師的診斷思維中存在，是造成臨床誤診的原因之一。不典型肺結核病是指發病部位不在肺結核的好發部位，癥狀、體征及臨床經過與肺結核有許多不同[3]，在X線上幾乎可以出現任何影像，如以滲出為主的病灶和下葉片狀的病灶，容易誤診為炎癥；靠近胸膜的空洞容易誤診為肺部真菌感染；球形病灶，團塊狀病灶及邊緣不規整的厚壁空洞容易誤診為肺部腫瘤；出現散在結節狀伴網格樣改變者，容易誤診為間質性疾病；對于肺部厚壁的空洞型病灶，當出現內有液平而周圍無播散病灶時易誤診為肺膿腫。

人體感染結核菌后不一定發病，僅于抵抗力低下時才引起發病，典型的肺結核病，根據其臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、午后低熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、食欲不振，不難想到結核病，但是，臨床碰到一些患者，往往無結核中毒癥狀，長期以慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等疾病掩蓋了肺結核，一些患者體檢時偶爾發現結核病灶，本組患者均無典型結核中毒癥狀，有的以高熱不退就診，有的以氣促就診，也有體檢發現肺部病灶就診。肺結核的臨床表現是多種多樣的，必須注意它的不典型表現，臨床上對發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難等的患者，短期內治療無效時應想到肺結核病的可能，及時作相關的檢查，盡早明確診斷。

老年人基礎疾病多，免疫力低，常伴有多種合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，并易并發電解質紊亂、營養不良、貧血、低蛋白血癥等，這些往往掩蓋了肺結核疾病的癥狀，使臨床醫師的注意力集中在這些疾病上，忽視了結核病的診斷。

痰菌陽性是確診肺結核的重要依據。但痰涂片檢查敏感性低[4]，一些活動性肺結核患者，痰菌往往呈陰性。老年人因咳嗽無力，或因炎性分泌物阻塞氣道，結核菌一時不易排出，也是導致痰菌陰性原因之一。還與病變性質、痰液收集、檢查技術和患者的免疫功能狀態有關。本文患者痰涂片抗酸染色全部陰性是因為選擇病例時已刪除了痰菌陽性的患者。

肺結核常伴有病灶周圍非特異性炎癥，抗炎治療癥狀會暫時好轉，容易過早地排除肺結核的診斷，有些肺結核酷似肺炎表現，尤其是下葉病灶又以急性起病時，或肺結核繼發感染患者，使用了既有抗炎又有抗結核作用的氨基糖苷類或喹諾酮類藥物治療，致使病變一度吸收好轉，而誤診為肺炎。

肺結核常累及支氣管，表現支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查不僅可以對支氣管或肺內病灶進行活檢，而且可以同時收集支氣管分泌物或對支氣管黏膜刷檢進行病原學檢查，本文纖維支氣管鏡刷檢物抗酸染色陽性的6例患者痰涂片抗酸染色均為陰性，說明纖維支氣管鏡的檢查大大提高了抗酸桿菌的檢出率。

肺結核由于缺乏典型的臨床表現和影像學特征而被誤診，雖然這種類型并不常見，但近年研究顯示，這種不典型肺結核逐年增多[5]。PPD試驗及痰涂片細菌學檢查常被認為是診斷肺結核的重要依據，但往往陽性率較低。臨床醫師應提高對不典型肺結核的診斷水平，綜合臨床癥狀與影像學及相關實驗室檢查結果進行全面分析，對病初不易確診的患者，應短期內定期復查，注意病情變化，2周左右抗感染無效的肺部感染患者，應盡早行纖維支氣管鏡等進一步檢查；肺內孤立球形病灶鑒別診斷困難時，或肺門和（或）縱膈淋巴結腫大者，應積極行經皮肺穿刺或縱隔淋巴結穿刺。對于無確診條件的基層醫療機構應盡早轉上級單位。綜合性醫院醫師應提高對不典型肺結核的認識，提高對不典型肺結核的診斷水平，這是減少不典型肺結核誤診的關鍵。

[1] 王擷秀.積極發現、治愈肺結核患者[J].中國防癆雜志,2001,23(4):213. [2] 張垚,李鋒.肺下野結核誤診為肺炎46例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2007,20(3):15-16.

[3] 肖觀東,李本美.肺結核不典型的X線、CT表現及誤診分析 (附30例報告)[J].放射學實踐,2003,18(1):24-27.

[4] 趙雁林,尚美.我國結核病實驗室診斷的現狀 [J].中華檢驗醫學雜志,2007,30(7):725-728.

[5]Darcy D M,Brian D M,W Tom M,et al.Detection of pulmonary tuberculosis in patients with a normal chest radiograph[J].Chest, 1999,115(3):445-452.

2012-02-14）

（本文編輯：沈昱平）

310015 杭州師范大學附屬醫院呼吸科

全龍娟，E-mail:quanlongjuan@yahoo.com.cn