右美托咪啶鎮靜在纖支鏡引導清醒氣管插管中的應用

屠文龍 徐位蕓 杜光生

右美托咪啶鎮靜在纖支鏡引導清醒氣管插管中的應用

屠文龍 徐位蕓 杜光生

保留呼吸經鼻纖維支氣管鏡（纖支鏡Fiberoptic Bronchoscope,FOB）引導氣管插管是臨床麻醉中解決困難氣道安全有效的方法[1]。但在插管過程中若鎮靜、鎮痛不當會引起患者強烈不適，呼吸抑制影響插管的成功，故選擇合適的鎮靜藥物很有必要。筆者選擇右美托咪啶鎮靜用于保留呼吸纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管，效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月～2011年11月麻醉前評估為困難氣道的患者40例，男33例，女7例，年齡20～70歲，平均（40±2.3）歲。采用隨機數字表法分為兩組：D組為右美托咪啶組，C組為對照組。兩組患者性別、年齡、體重等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。體格檢查符合以下其中一項即屬困難氣道：（1）Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級；（2）甲頦距離＜6㎝；（3）張口度＜3㎝；（4）頸部活動受限者。1.2 方法 患者入室后開放外周靜脈。連續監測無創血壓（BP），平均動脈壓（MAP），心率（HR），脈搏氧飽和度（SpO2）。FOB插管前15minD組靜脈泵注右美托咪啶（批號：10020334，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）負荷量1μg/kg（輸注時間15min），然后以0.5μg.kg-1·h-1速度持續泵注。C組給予咪達唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.2μg/ kg，丙泊酚2mg.kg-1·h-1速度靜脈泵注。兩組插管前10min予2%利多卡因2ml環甲膜穿刺氣管內表面麻醉，1%丁卡因行鼻腔及咽喉部噴霧表面麻醉，1%麻黃素0.5ml滴注插管側鼻腔。采用Ramsay鎮靜程度評分法，待患者達到4～5分時行纖維支氣管鏡引導保留呼吸經鼻氣管插管。插管由熟練掌握FOB插管技術的麻醉醫師進行。觀察記錄兩組患者麻醉前（T0）、兩組輸注藥物過程中Ramsay評分達4～5分時插管前（T1）MAP、 HR、SpO2的最低值；插管過程 中（T2）上述指標的最高值；同時觀察患者對插管的耐受程度：Ⅳ級為插管沒有不適，完全可以耐受；Ⅲ級為插管有輕微不適，容易耐受；Ⅱ級為插管有明顯不適，勉強可以耐受；Ⅰ級為掙扎反抗而不能進行插管，插管不能耐受。將Ⅰ、Ⅱ級視為耐受差，Ⅲ、Ⅳ級視為耐受良好。兩組患者若SpO2降至90%以下，給予面罩給氧。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析；組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR變化情況比較 見表1。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2變化比較（，n=20）

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2變化比較（，n=20）

注：與本組T0、T2時比較，*P＜0.05；與C組比較，△P＜0.05

組別MAP(mmHg)HR(次/min) T0T1T2T0SpO2(%) T1T2T0T1T2D組C組71.8±5.4 72.2±4.6 68.4±5.6 69.1±5.2 72.2±8.4△88.2±10.3 76.2±11.2 76.4±10.2 61.2±6.8△*71.6±4.8 74.2±6.4△96.4±5.8 98.4±1.2 98.2±1.0 94.0±2.1△88.0±1.0 98.6±1.2 97.4±2.0

由表1可見，兩組患者T1時HR均降低，但D組HR降低較C組顯著（P＜0.05），且T2時C組恢復明顯（P＜0.05）。T1時兩組患者SpO2均有所下降，但C組患者SpO2下降顯著（P＜0.05），插管過程中，需面罩吸氧輔助。插管過程中C組MAP升高較D組明顯（P＜0.05）。2.2 插管耐受情況比較 D組氣管插管耐受良好率85%（17/20），高于C組[25%（5/20），P＜0.05]。

3 討論

麻醉前評估為困難氣道需全身麻醉下手術患者，選擇清醒鎮靜狀態下保留呼吸經鼻纖維支氣管鏡引導氣管插管是最安全可靠的方法。麻醉方法以表面麻醉為主，輔助一啶劑量的鎮靜、鎮痛藥物。但在插管過程中若鎮靜、鎮痛不當會引起患者的強烈不適、不能配合甚至插管失敗，造成呼吸抑制等情況。以往常用的鎮靜、鎮痛藥物如咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷、阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，單獨或復合用于清醒鎮靜狀態下氣管插管，當達到較滿意的鎮靜效果時，常因呼吸抑制需反復輔助吸氧而給插管帶來不便，甚至威脅患者生命。同時氣管插管所致應激反應是一個潛在的危險因素，氣管插管會引起體內兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，誘發心肌缺血和心律失常，對合并心腦血管疾病的患者危險更大。

右美托咪啶是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦干藍斑核和脊髓的α2腎上腺素能受體，具有鎮靜、鎮痛作用，在聯合用藥時可以減少阿片類藥物的用量，并且無呼吸抑制[2]。通過抗交感作用抑制去甲腎上腺素的釋放，有效減輕機體應激反應，激活延髓的α2受體興奮迷走神經引起心率和血壓的下降[3]。本研究結果顯示，當Ramsay評分達到4～5分時，D組插管前SpO2最低在92%，C組部分患者SpO2最低在90%以下，須面罩吸氧待SpO2上升至正常后再插管，表明D組患者呼吸抑制程度較C組輕（P＜0.05）。另外，在插管過程中當氣管導管進入氣管時，D組患者嗆咳發生率較C組低（P＜0.05），體動反應小。C組MAP、HR升高較D組明顯（P＜0.05），D組患者更易耐受氣管導管，表明右美托咪啶可以減輕插管反應。

綜上，靜脈輸注右美托咪啶用于經鼻保留自主呼吸纖維支氣管鏡引導氣管插管的鎮靜，具有對呼吸影響小，明顯降低氣管插管的氣道及心血管應激反應，患者易于耐受氣管導管等優點，是比較理想的清醒氣管插管鎮靜輔助藥。右美托咪啶的起效時間為15min，快速輸注會引起血壓升高、心率減慢[4]，因此臨床應用時需緩慢注射,對合并有竇性心動過緩者尤應慎重使用。

[1]Ron M Walls,Robert C Luten,Michael F Murphy,et al.Basic airway management[M].In.Manual of emergency airway management. 2nd edition，Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 13-36.

[2]Kobayashi A,Okuda T,Kotani T,et al.Afficacy of dexmedetomidine for controlling delirium in intensive care unit patients[J].Masui,2007,56(10):1155-1160.

[3]Munro H M,Felix D E,Nykanen D G.Dexmedetomidine for diagnostic cardiac catheterization in a child with idiopathic pulmonary hypertension[J].J Clin Anesth,2009,21(6):435-438.

[4]Hammer G B,Drover D R,Cao H,et al.The effects of dexmedetomidine on cardiac electrophysiology in children[J].Anesth Analg, 2008,106(1):79-83.

2012-01-04）

（本文編輯：田云鵬）

321000 金華市中心醫院麻醉科通信作者：屠文龍，E-mail:jhyy813@163.com