腹部手術后肺部感染的臨床新特征分析

俞國法 馬煜

腹部手術后肺部感染的臨床新特征分析

俞國法 馬煜

目的 探討腹部手術后患者并發肺部感染的臨床新特征。 方法 對213例腹部手術患者術后肺部感染的發病率、臨床特征及病原菌進行回顧性分析。 結果 28例（13.1%）患者術后并發肺部感染，其中4例癥狀不典型，僅表現為發熱，后經肺部CT證實存在肺部感染；3例肺部感染病情重、進展快，導致呼吸功能不全；此外，肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，且對二代頭孢菌素多耐藥。 結論 警惕腹部手術后肺部癥狀不典型肺部感染的發生，經驗用藥要早期使用針對革蘭陰性菌敏感的三代頭孢菌素或喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物，并根據藥敏結果及時調整方案，防止嚴重后果出現。

腹部手術 肺部感染 臨床新特征

Abdominal operation Pulmonary infection New features

腹部手術后肺部感染是影響患者術后順利恢復的重要因素之一，隨著抗菌藥物的廣泛應用以及高齡手術患者的增多，肺部感染的新問題值得深入探討。本研究通過回顧性分析我院腹部手術患者術后肺部感染的臨床資料，以期發現新的臨床特點和防治策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2006-08—2008-10腹部手術患者213例，其中男130例，女83例，年齡21～78歲，平均56.8歲，術前合并慢性支氣管炎20例，肺氣腫10例，高血壓35例，冠心病16例，心律失常10例，糖尿病37例。麻醉方式：全身麻醉195例，硬膜外麻醉18例。術后共28例患者發生肺部感染，患者實施手術及術后肺部感染情況見表1。

表1 患者手術類型及術后肺部感染發生情況[例（%）]

1.2 研究方法 肺部感染的診斷參照中華醫學會呼吸學會制定的醫院內獲得性支氣管炎-肺部感染診斷標準[1]，收集患者的實驗室檢查、影像學檢查結果，結合痰培養、血培養等病原學檢測資料，結合臨床癥狀、體征進行回顧性分析。

2 結果

2.1 肺部感染的發病率 本組術后28例發生肺部感染，發病率為13.1%，發病時間為術后3～6d，其中右側肺炎18例、左側肺炎10例，病程7～21d，平均12d，28例患者均治愈。

1.2 肺部感染的臨床表現及新特征 24例（85.7%）患者有典型的咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，聽診肺部有干濕性啰音存在；4例（14.3%）以發熱為唯一臨床表現，最高體溫38.9℃,平均38.0℃，持續3d，其中發生于肝切除術后1例，胃癌根治術后3例，患者平均年齡67歲，無呼吸道癥狀及體征，但肺部CT提示肺部感染；另有3例（10.7%）患者病情進展快，有明顯氣促癥狀，呼吸頻率快，血氧飽和度下降（＜90%）。此3例患者平均年齡70歲，既往有基礎心肺疾病，實施手術為胃癌根治術2例，結腸癌根治術1例。此外，28例患者均行胸部X片檢查，有4例無明顯異常發現，后經胸部CT證實存在肺部感染。

1.3 肺部感染病原菌及藥敏 本組患者常規進行血、痰細菌、真菌培養及藥敏實驗。痰培養結果顯示引起肺部感染的病原菌和構成比分別為：銅綠假單胞菌（7例，25%）、嗜麥芽寡養單胞菌（5例，17.9%）、鮑曼不動桿菌（4例，14.3%）、肺炎克雷伯菌（4例，14.3%）、表皮葡萄球菌（3例，10.7%）、大腸埃希菌（2例，7.1%）、陰溝腸桿菌（2例，7.1%）、金黃色葡萄球菌（1例，3.6%）,大部分為革蘭陰性菌。藥敏結果顯示抗生素的敏感率分別為：亞胺培南82.3%、美羅培南80.6%、頭孢吡肟78.6%、左氧氟沙星78.5%、頭孢哌酮/舒巴坦鈉75.5%、丁胺卡那霉素38%、頭孢曲松23.8%、頭孢他啶18.6%。

3 討論

肺部感染是腹部手術后主要的并發癥之一，其發生機制主要有：（1）全身麻醉時氣管內插管對氣管的損傷；（2）術后患者呼吸道正常的吞噬功能及凈化機制受損，使病原菌容易進入并存留于下呼吸道；（3）腹部手術后呈持續低潮氣量通氣，使呼氣末肺容積即功能殘氣量明顯降低，可導致下肺微小肺不張；（4）膈肌反射性抑制使原有的腹式呼吸轉為胸式呼吸，下肺活動度減小，有效的咳嗽排痰能力降低，易于發生分泌物潴留，此外，切口疼痛、腹部脹氣、留置胃管、腹帶應用及仰臥體位可進一步限制呼吸運動，促使潮氣量持續降低及膈上部肺組織膨脹不全。肺部感染的發生常影響手術的恢復，使得患者住院時間延長，費用增加，嚴重時可導致呼吸功能衰竭，從而危及生命。因此，腹部手術后肺部感染仍是臨床面臨的重要問題之一。

早期診斷、及時有效的治療是治愈肺部感染的關鍵，但隨著高齡手術患者的增多、抗菌藥物的廣泛應用，肺部感染的臨床表現和致病菌表現出一些新的特征，這增加了早期診斷的困難。本研究結果顯示除了典型的咳嗽、咳痰、氣促等癥狀及肺部干濕性啰音等體征外，部分患者表現不典型，僅出現發熱癥狀，而肺部CT證實存在肺部感染，此類患者多為高齡及手術創傷較大者，原因考慮以下幾個方面：（1）外科原發病的影響和術后疼痛等其他不適感的干擾；（2）高齡患者反應性差。因此，術后不明原因的發熱，要考慮到肺部感染的可能，應及時行肺部X線或CT檢查以明確診斷。同時，肺部感染病原菌也在逐漸的變遷，以往多以革蘭陽性菌為主，對二代三代頭孢菌素敏感，隨著臨床抗生素的廣泛應用，耐藥菌株增多，本組數據顯示革蘭陰性菌成為肺部感染主要致病菌，且對二代頭孢菌素耐藥，這些結果與既往研究類似[2-3]。因此，經驗性治療時首先選用針對革蘭陰性菌敏感的三代頭孢菌素或喹諾酮類及碳青霉烯類抗生素治療，并盡早送檢細菌培養及藥敏試驗，根據結果及時調整治療方案。本研究中部分患者肺部感染病情進展快，可早期出現呼吸衰竭，往往發生于高齡合并有慢性心、肺、肝臟疾病及手術創傷較大的患者，此類患者應警惕發展為呼吸衰竭可能，應早期進行霧化吸入、協助排痰、廣譜強效抗生素等治療，一旦出現氧分壓下降，及時轉入ICU監護治療，必要時行氣管插管呼吸機支持。

綜上所述，腹部術后肺部感染仍是臨床面臨的重要問題之一，同時出現了一些新的臨床特征，重視部分以發熱為主要表現的肺部感染患者，警惕重癥肺部感染的發生，采取積極的預防及治療措施，這對進一步減少術后肺部感染的發生率，降低病死率有重要意義。

[1]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[J].中華醫學雜志,2001, 81(5):314-320．

[2]張川,謝暉,江利東,等.綜合監護室醫院感染的病原菌分布及相關因素調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(2):151-153.

[3]劉玉春,陳日炳,朱繼輝,等.普通病房醫院獲得性肺炎痰病原菌培養結果分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(19):2546-2547.

2012-09-20）

（本文編輯：胥昀）

312400 嵊州市人民醫院外一科

【 Abstract】 ObjectiveTo observe the features of pulmonary infection after abdominal surgery. Methods The incidence, clinic features and pathogenic bacteria types of postoperative pulmonary infection in 213 patients,who underwent abdominal surgery from August 2006 to October 2008,were retrospectively analyzed. Results Of these 213 patients,28 (13.1%)developed pulmonary infection.In 4 patients(14.3%),fever was the only manifestation,and pulmonary infection was diagnosed by CT scan.Three patients (10.7%)had respiratory dysfunction due to the rapid progression of pulmonary infection.Bacteria culture showed that G-bacteria was the main pathogens which resistant to the second generation of cephalosporin.Conclusion Atypical pulmonary infection should be under consideration after abdominal surgery,and G-bacteria sensitive antibiotics should be applied immediately to prevent the respiratory dysfunction from the onset.