腹膜外隧道法放置引流管預防婦科腹腔鏡手術后切口漏液的臨床體會

郭銘川，田 莉

(重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院，成都市第三人民醫院，四川 成都，610031)

關于腹腔鏡手術切口并發癥的預防，不少學者進行了研究與總結，但關于腹腔鏡手術引流管并發癥的問題，卻極少報道。事實上，我院婦科醫生臨床實踐發現，婦科腹腔鏡手術引流管拔管后漏液的問題較多，部分患者漏液可達數天，嚴重影響了患者及家屬的情緒，增加了感染，也增加了醫患矛盾的潛在風險。作者仔細分析了腹腔鏡手術與開腹手術引流管的特點后發現以下兩點區別:(1)腹腔鏡引流管通常于Trocar切口處置入，切口大小并非為引流管量身設定，因而時常有洞口大于引流管管徑的情況發生;而開腹手術引流管多為單獨開口，即便皮膚切口大一點，皮膚以下的層次一定與引流管緊密貼合。(2)腹腔鏡手術多習慣垂直于腹壁打洞，腹壁各層次的切口均在同一位置，拔管后，腹水直接向外流，缺少單向活瓣樣構造的作用;開腹手術的引流管孔一般為斜行打洞，腹壁各層次的切口通常不在同一水平，拔管后，受單向活瓣作用的影響，腹腔液不容易流出。基于以上兩點區別，臨床多出現兩種漏液情況:一是大Trocar放置小引流管，引流管如同引流條，腹腔內液體由切緣與引流管間的縫隙溢出;另一種更常見，即在拔除引流管后，洞口不能很快閉合，腹腔液沿洞口不停向外流。這些問題多對患者造成嚴重困擾。通過上述分析，我們借鑒腹腔穿刺腹腔內置管進腹的手法［1］，采取了另一種放置腹腔引流管的方法，既可利用Trocar孔放置引流管，又可有效避免切口漏液的發生，即腹膜外隧道法放置腹腔引流。Trocar垂直穿透腹壁時，引流管由切口置入后僅到達腹膜外，再于腹膜外鉆隧道旁開2～3 cm穿透腹膜入腹。“鉆隧道”時應注意觀察，避開腹壁下動、靜脈，以免發生不必要的出血［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入160例患者，均為2012年8月至2013年2月在我科行婦科腹腔鏡手術的患者，隨機分為實驗組與對照組，每組80例。患者均放置腹腔硅膠引流管一根，引流管類型相同，直徑均為5 mm，通過 Trocar孔(5 mm切口)放置引流管。實驗組采取腹膜外隧道法置入引流管，對照組直接通過穿刺孔放置引流管。患者均于術后第1天拔除引流管。對照組拔管后均要求患者體位保持引流管口朝上側臥6 h;實驗組拔管后對體位未做任何要求。

1.2 觀察指標 (1)術后第1天，拔除引流管前，仔細觀察引流管處敷料有無浸濕。(2)拔除引流管后，引流管口敷料浸濕換藥的次數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗與秩和檢驗。

2 結果

術后第1天拔管前，實驗組僅8例患者敷料曾被浸濕，對照組12例;實驗組無一例拔管后因敷料浸濕換藥，8例患者敷料曾少許浸濕，未持續滲出，因此未換藥。對照組換藥25例(20例拔管后漏液)，其中15例換藥1次，6例換藥3次，4例使用棉墊，第2天漏液才停止。對比兩組患者拔管前敷料浸濕情況及換藥情況，從拔管前敷料浸濕例數看，經χ2檢驗，P=0.551，兩組患者敷料浸濕率差異無統計學意義。但本研究未單獨對比拔管前漏液情況，實際上，對照組術后換藥患者中部分發生在拔管前;而術后換藥率兩組差異有統計學意義(P=0.00)。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術中放置引流管的優點 婦科腹腔鏡手術中放置引流管，與傳統開腹手術存在一定區別。婦科腹腔鏡手術多于腹腔內沖洗，術畢腹腔內留有沖洗液，放置引流管可引出未吸盡的沖洗液;術中一般使用電凝止血，因而缺乏開腹手術縫扎止血的手感，放置引流管可觀察有無出血;電凝創面容易發生滲出，亦可引流滲出，降低感染率。因此，部分學者提倡腹腔鏡手術應常規放置腹腔引流管［3］。但引流管的放置可引起多種并發癥，如切口愈合延遲、漏液、網膜嵌頓等，因而存在一定爭議［4-5］。傳統開腹手術放置引流管具有更明確的指征:(1)手術部位創面較大或腫物等病灶切(摘)除術殘腔不易消滅，有積血及積液的可能。(2)腹腔膿腫、積膿及化膿性腹膜炎時，原發病灶未能切除或殘存大量壞死組織。(3)減壓作用［6］。

3.2 腹腔引流管的常見并發癥 放置引流管給患者帶來諸多益處的同時，也可引發一系列并發癥。常見并發癥有:(1)切口愈合延遲;(2)引流管斷裂;(3)拔管困難;(4)引流管阻塞;(5)網膜嵌頓;(6)引流管漏液;(7)切口感染等。合理放置引流管，有助于減少并發癥的發生。首先，我們在選擇切口時，切口應與引流管直徑相當。如切口太小，容易使引流管對局部皮膚造成持續壓迫，切緣缺血，從而引起愈合延遲。引流管的材質應滿足:質軟可彎曲且不易被壓或吸癟;對組織無刺激或刺激性較小，不易誘發感染;面光滑，不易堵塞;不易斷裂、變質;X線不能透過［7］。我們選擇的硅膠引流管具備上述特性，屬于理想的引流裝置。剪側孔時一定注意引流管縱向應力的問題，剪出的側孔應為橢圓形、長徑、與引流管中軸方向一致，面積與引流管口徑相當［3］;如側孔太小，容易導致引流不暢、引流管阻塞;太大，容易損傷引流管，抗牽拉能力差導致拔管時斷裂，而且可發生網膜嵌頓導致拔管困難。而引流管漏液一直是臨床醫生困擾的問題，各界學者也在不斷探索解決之道，如Urostomy bag可用于引流管阻塞拔管后的漏液［8］。頻繁換藥、滲出液浸泡多是造成感染、影響切口愈合的重要原因。如果在放置引流管時多加注意，可減少術后并發癥，更重要的是減少患者痛苦。

3.3 腹膜外隧道法置入引流管可防止拔管后引流管口漏液 腹膜具有超強的愈合能力，腹膜做5 mm切口，24 h后基本可自然閉合。腹膜外隧道法放置引流管，拔管時，原來Trocar所造成的腹膜穿刺孔已基本閉合，拔管后，腹水一般不會經此孔漏出。此外，由于腹腔內的正壓，拔管后，腹膜外引流管走行的隧道由于腹膜的單向活瓣作用，自然壓閉，腹腔液亦難以經引流管腹膜孔漏出。

消化內科、腫瘤內科多會遇到需腹腔內置管引流腹水的情況，我們在行腹腔穿刺時，垂直穿透皮膚后，采取斜行入腹的方式，使腹膜穿刺孔及皮膚穿刺孔不在同一位置，這樣可有效避免拔管后穿刺孔由于腹內壓較高導致漏液發生［1］。有學者提出，采用引流口“U”形縫合腹壁下留尾線延期打結的方法［9］，以預防拔管后引流口漏液及延遲愈合，療效較好。

總之，我們認為腹膜外隧道法經腹腔鏡Trocar孔放置引流管，有效避免了拔管后的漏液問題，減輕了拔管時打結給患者帶來的痛苦;而且由于避免了引流口漏液問題，拔管后引流口可很快地自然閉合，不易出現愈合延遲的問題，值得推廣應用。

［1］ 陳文彬，王友赤.診斷學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2004:582.

［2］ 伍曉汀，周勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應用［J］.中國實用外科雜志，2005，25(1):35-36.

［3］ 何玲，劉志洪，姚遠，等.婦科腹腔鏡手術放置腹腔引流在快速流程模式中的應用［J］.實用婦產科雜志，2011，27(5):361-364.

［4］ 王營，曲明，史彥芬，等.肝移植術中腹腔引流的相關問題［J］.實用醫藥雜志，2010，27(7):598-599.

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［6］ 金秋艷，舒建廠，張明.腹腔引流的合理應用與管理［J］.腹部外科，2005，18(6):380.

［7］ 姜洪池，孫備.正確應用外科引流［J］.臨床外科雜志，2000，8(6):325-326.

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［9］ 郭權，劉貴鵬.微創婦科術后腹腔引流放置方法的改進及臨床觀察［J］.現代婦產科進展，2012，21(1):73-74.