改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術的臨床研究*

鳳 雷，張續民，張恒剛，侯 強，牛江平

(1.漢中市人民醫院，陜西 漢中，723000;2.西安521醫院)

腔鏡技術在臨床發展迅速，已逐漸應用于各領域，1995年外國學者將腔鏡技術應用于甲狀腺切除術［1］，歷經10余年的不懈探索，腔鏡甲狀腺切除術日益成熟。目前，腔鏡甲狀腺手術入路的選擇及其特點主要包括:(1)頸部入路:手術空間小，術中操作困難，術后頸部留有瘢痕，多適合處理單側病變;(2)腋窩入路:切口隱蔽，但僅能處理單側病變;(3)前胸壁乳暈入路:可同時處理雙側病變，且頸部不留瘢痕，美容效果較好，在完成手術的同時可最大程度地滿足患者對美觀的要求;主要缺點是前胸壁皮瓣分離范圍較大，術中損傷及術后并發癥增加。本研究針對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術的主要缺點進行了改良，在獲得與傳統外科技術、腔鏡手術相同或更佳療效的前提下減少入路損傷，以達到最佳的內環境穩態、最小的手術切口、最小的創傷、最輕的全身炎癥反應、最好的疤痕愈合，使腔鏡甲狀腺手術更加安全可行，效果更佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2012年3月漢中市人民醫院行改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術42例患者的臨床資料。其中女31例，21～50歲，平均(44±3)歲;男11例，34～65歲，平均(51±4)歲;術前診斷為甲狀腺腺瘤28例(雙側12例，單側16例)，單純性甲狀腺腫10例，甲狀腺囊腫4例(雙側2例，單側2例)。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)單側或雙側良性腫瘤、囊腫、結節(瘤體直徑＜6 cm)［2］;(2)甲狀腺功能亢進腺體大小正常或內科治療失敗，Ⅱ度腫大以下的甲亢患者。排除標準:(1)術前檢查為甲狀腺惡性腫瘤;(2)良性甲狀腺包塊直徑＞6 cm;(3)有頸部手術史或放療史;(4)胸骨后甲狀腺腫;(5)有嚴重的重要臟器功能不全;(6)合并凝血功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1 標記腫瘤位置及Trocar位置 首先于腫瘤表面用標記筆標出腫瘤所在位置及頸白線，同時標記Trocar位置，一般選擇于雙側乳暈邊緣、右側乳暈邊緣1～3點處至胸骨上窩連線、左側乳暈邊緣9～12點至胸骨上窩連線及雙側乳頭連線中點上方1～2 cm處至胸骨上窩連線，標記線形狀與中垂線的等腰三角形相似。

1.3.2 患者體位 患者取仰臥位，肩下墊高，使頸部處于過伸位置，術者立于左側，助手立于右側;或患者取剪刀位，助手立于患者兩腿中間。

1.3.3 膨脹液的配制 注射用生理鹽水250 ml+2%利多卡因 20 ml+0.1% 腎上腺素 0.5 ml。

1.3.4 麻醉及膨脹液的應用 采用頸叢及局部麻醉，頸叢麻醉多由麻醉師完成。膨脹液的應用方法:首先于患者右側乳暈邊緣1～3點處標記0.5 cm切口，左側乳暈邊緣9～12點標記1.0 cm切口，雙側乳頭連線中點上方1.2 cm處標記0.5 cm切口，分別于皮下注入膨脹液，至局部皮膚明顯腫脹后切開標記切口，再用腰穿針由切口皮下分別沿3條標記線潛行注入膨脹液，至標記線皮膚呈“橘皮狀”隆起。如穿刺針長度不足，可行7號注射針由已注射膨脹液的皮膚表面穿刺，沿皮下分段注入膨脹液，直至胸骨上窩三條標記線焦點處，形成三條沿皮下潛行的“水通道”。

1.3.5 穿刺置入Trocar 右側穿刺0.5 cm加長 Trocar(長15 cm)、左側穿刺1.0 cm加長Trocar，由乳暈切口沿皮下穿刺，直至三條標記線胸骨上窩交點處，暫不拔出穿刺管芯，待兩枚Trocar于胸骨上窩會合后，用兩枚Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并于胸骨上窩皮下形成小腔隙，最后加長Trocar穿刺胸骨正中線0.5 cm切口。

1.3.6 腔鏡甲狀腺包塊切除術［3］穿刺Trocar，充入CO2，壓力維持在6～8 mmHg，建立操作空間，胸骨正中Trocar作為腔鏡觀察孔，其他兩個為操作孔。置入腔鏡，將電刀及彎鉗置入視野范圍內，離斷視野范圍內纖維狀束帶，形成一個較好的視野空間及操作空間，分離至胸骨上窩上緣。沿頸闊肌深面分離至頸深筋膜淺層，見到頸白線后，沿頸前肌群淺層向兩側分離，顯露雙側胸鎖乳突肌內側緣。用彎鉗提起頸白線旁筋膜，電刀切開頸白線，沿患側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌深面分離，用絲線于皮膚外側進針，鏡下由患側甲狀腺前肌群下穿過，經另一側皮膚穿出，由助手提拉，充分暴露患側甲狀腺。甲狀腺良性包塊有3種手術方式:(1)甲狀腺包塊剝脫術:適于較表淺及體積較小的包塊。于甲狀腺包塊表面切開甲狀腺真假被膜，向下切開甲狀腺實質組織，顯露包塊，提起甲狀腺組織，沿包塊表面用超聲刀分離，逐步剝離包塊。(2)甲狀腺次全切除術:適于體積較大及位置較深的包塊。根據包塊所在位置用電刀在甲狀腺下極分離，離斷甲狀腺下極血管，緊貼甲狀腺腺體用超聲刀分離。分離至甲狀腺峽部，注意甲狀腺血管的嚴密止血，于氣管表面切斷甲狀腺峽部，由下而上將甲狀腺向內上方提起，在甲狀腺固有包膜內向上分離，這樣可有效保護喉返神經及甲狀旁腺，切除病變腺體。(3)單側甲狀腺全切或近全切除術:患側甲狀腺全部及大部切除的前幾步同甲狀腺次全切除術，主要區別為:離斷峽部后沿氣管壁向氣管食管溝分離，分離時采用鈍性分離，將甲狀腺向外側牽拉，于甲狀腺懸韌帶附近尋找喉返神經并保護，再由下向上于頸血管鞘上方間隙內分離，到達甲狀腺上極時緊貼上極用超聲刀離斷甲狀腺上動脈，注意保護喉上神經。甲狀腺包塊切除后，用超聲刀離斷甲狀腺上極血管、組織，切下的腺體暫置于對側，超聲刀徹底止血。同時讓患者發聲，檢查有無神經損傷。切下的腺體置入標本袋內，經Trocar取出，并迅速送冰凍檢查。將腔鏡由一側乳暈操作孔置入，原胸骨正中觀察孔置入0.5 cm硅膠管，在腔鏡直視下，將引流管沿Trocar置入患側氣管旁溝，另一操作孔彎鉗固定引流管，拔出引流管Trocar后，固定引流管。最后縫合切口，引流管負壓吸引。

1.4 術后處理及隨訪 術后僅用小紗布或創可貼包扎，應用止血藥1 d;行負壓吸引，每日觀察并記錄引流液的量及顏色，如引流液量少于10 ml，色淡黃，即可拔除引流管。術后隨訪3～6個月，并記錄隨訪結果。

2 結果

42例均順利完成手術，術后病理示甲狀腺腺瘤28例、單純性甲狀腺腫10例、甲狀腺囊腺瘤4例。手術時間30～60 min，平均(47±5)min;術中出血量2 ～5 ml，平均(3 ±0.8)ml;術后引流 2 ～3 d，引流量 10 ～20 ml，平均(12.5 ±2.2)ml。術后僅1 例患者出現聲音嘶啞，2周后逐漸恢復正常。分析原因可能系術后局部組織水腫或組織粘連，壓迫喉返神經所致，組織水腫好轉后，聲音逐漸恢復。術后僅于胸壁留下0.5～1.0 cm的3個手術瘢痕，其中2個位于乳暈邊緣，一個位于胸骨正中，隱蔽效果較好，患者胸前未出現大面積腫脹及組織創傷后炎性表現。患者術后自感無明顯疼痛，對手術美容效果較滿意，滿意率100%。隨訪3～6個月，均無其他并發癥發生。

3 討論

3.1 改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術的優缺點

3.1.1 傳統乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術需先于雙側乳暈及胸骨正中線穿刺，再置入鈍性分離器，沿皮下鈍性分離出前胸壁約10 cm×10 cm大的皮瓣游離區，直至胸骨上窩。缺點有:(1)患者創傷大，人為造成大面積的皮下損傷;(2)可造成出血;(3)手術時間增加;(4)術后容易出現皮瓣供血不良從而導致皮瓣壞死;(5)形成術后死腔;(6)需放置多根引流管;(7)術后康復時間延長。

3.1.2 術式的改良 (1)設計出最短的穿刺路線;(2)皮下注入膨脹液，使皮下脂肪組織形成一注水通道;(3)膨脹液內加入止血與收縮血管的藥物;(4)穿刺路線遵循最短、最近的原則在已注入膨脹液的皮下組織中潛行;(5)術后僅需放置甲狀腺殘腔單根引流管。

3.1.3 相較傳統腹腔鏡乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術，改良乳暈入路腔鏡手術的優點為:(1)首先按最短、最近到達手術區域的原則，設計出Trocar的穿刺路線，將醫源性損傷減至最低。(2)沿皮下注入加入止血、收縮血管藥物的膨脹液，使皮下脂肪組織水腫，并收縮組織內的小血管，穿刺Trocar時可起潤滑作用，即使穿破小血管亦具有止血作用。(3)不再進行大面積的胸前皮下皮瓣分離，縮短了手術時間，降低了手術風險，減少了CO2的吸收，降低了碳酸血癥的發生率。(4)術后不容易形成死腔，除三條穿刺隧道外，不破壞其他組織，術后僅于甲狀腺殘腔放置引流管，組織損傷小，減少了感染的機會，縮短了引流時間;術后患者痛苦小，康復時間明顯縮短，患者滿意率增加。

3.1.4 改良術式的可行性 甲狀腺良性腫瘤是常見疾病，手術切除病變腫塊是治療的重要手段之一，腔鏡手術的成功對術后遠期效果的評價及治療具有重要作用。手術順利完成的前提是建立較理想的操作空間，經胸前乳暈入路，先行膨脹液皮下注射，因利多卡因兼有溶脂作用，腎上腺素具有止血作用，穿刺可較順利［4-6］，無需使用鈍性分離棒進行胸前大面積的皮下分離，最大限度地減少了手術創傷與并發癥;因采用乳暈切口［7］，尤其女性患者，乳房的相對移動性大，操作較方便。放大的術野，為血管及神經的處理提供了良好條件，止血效果較好，尤其喉返神經的處理，視野更清晰，為成功完成手術打下了良好基礎。與傳統手術相比，腔鏡甲狀腺良性包塊手術的間隙更清晰，分離更安全，血管損傷減少，神經顯露更徹底，如喉返神經放大后較清晰，神經損傷的幾率明顯降低，術后康復快。

3.2 改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術的技術要點與注意事項 (1)術中需仔細、認真操作，做好每一個細節。自診斷為甲狀腺良性包塊決定手術起，仔細標記腫塊大小、位置，術前完成喉鏡及甲狀腺功能、肝腎功、電解質、凝血功能、頸部超聲等相關檢查，必要時行放射性核素掃描或穿刺活檢。(2)術前仔細標記包塊位置、范圍，以及兩側乳、胸骨正中的穿刺位置，同時標記Trocar徑路及甲狀軟骨上緣、胸骨上窩的位置。穿刺位置的設計盡量做到:①短:根據患者乳房及乳暈的實際情況，取距胸骨上窩最短距離。②小:切口盡量小，以容納Trocar為準。③直:穿刺Trocar一定沿標記線直線進行，切忌反復、不同角度穿刺。(3)選擇合理的操作路徑，遵循切口隱蔽、操作便利、視野廣泛、暴露徹底的原則。本組中2個切口位于乳暈旁，更適于操作及美容。胸骨正中切口位置隱蔽。(4)穿刺Trocar時應先淺后深，即Trocar穿入切口后，先于皮下進行，超過乳房上緣位置時向下稍深穿刺至胸骨上窩的三條路徑線交叉點位置，兩枚Trocar于胸骨上窩會師后可用Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并形成一個小腔隙，再置入胸骨正中Trocar。(5)分離切除甲狀腺組織時，應輕柔細膩，按順序依次進行，建議使用超聲刀分離，并注意保護喉上神經、喉返神經。術中無需縫合頸白線。(6)術畢應放置引流管，拔管時擠壓引流竇道，以排出淤血。

3.3 改良術式的優勢與安全性 常規甲狀腺手術切口位于頸部，頸部是體表暴露部位，術中雖進行皮下縫合，但手術瘢痕仍較明顯，影響美觀，術后很多患者戲稱“自殺未遂”，多采用項鏈、衣物遮蓋。腔鏡甲狀腺手術具有的美容外觀是傳統手術無法比擬的，本研究對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術進行了改良，在獲得與傳統外科手術、腔鏡手術相同或更佳療效的前提下，減少了入路損傷，達到最佳的內環境穩定狀態、最小的手術切口、最小的創傷、最輕的全身炎癥反應、最少的疤痕愈合，手術更安全、可行。本組42例手術均順利完成，無明顯并發癥發生，術后2～3 d拔除引流管，由于切口位置隱蔽，乳暈切口愈合后基本無瘢痕，患者美容滿意率為100%。隨訪3～6個月，均無不適。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術具有手術創傷小、對血管及神經損傷小、出血等并發癥發生率低、美容效果好等優點，是安全、有效、可行的。

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