腹腔鏡肝腫瘤切除術的臨床應用(附36例報告)*

杜 剛，宋慶超，韓立濤，黃國振，牛 敏，靳 斌

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

自1991年Reich 等［1］首次為肝臟良性病變患者成功施行腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，腹腔鏡手術的應用范圍逐漸擴大。但由于肝臟為實質性臟器，有門靜脈、肝動脈雙重血供，血運豐富，一旦出血，腹腔鏡下很難應用開腹手術時常用的止血方法。因此，腹腔鏡肝腫瘤切除術仍存在較大困難。2011年4月至2013年1月我們共完成腹腔鏡肝腫瘤手術36 例，療效較滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月至2013年1月我們共行腹腔鏡肝腫瘤切除術36 例，男18 例，女18 例，平均(49 ±8)歲;其中肝癌15 例，肝血管瘤21 例;病灶直徑平均(4. 8 ±1.8)cm，肝功能均為Child A 級;腫瘤位于肝左外葉27 例，位于右肝表面或下緣9 例，均與術后病理一致。

1.2 手術方法 均全麻，患者取仰臥位，頭高腳低，根據病變位置調整左、右側臥位(患側抬高)。臍下做1 cm 橫弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監視下分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋前線做12 mm、5 mm、5 mm 橫行切口，穿刺Trocar，置入操作器械。腫瘤位于右肝的患者，重新調整切口位置，臍右側水平線處做1 cm 橫行切口，在腹腔鏡監視下分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線及右腋前線(肋緣下、平臍)做12 mm、5 mm、5 mm、10 mm 橫行切口，注意探查肝臟腫瘤情況及有無轉移。腫瘤位于肝左外葉的患者，可行肝左外葉切除術，首先用LigaSure 或超聲刀切斷肝圓韌帶，再游離肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，距肝鐮狀韌帶左側0.5～1 cm 處用LigaSure 或超聲刀、氬氣刀離斷肝臟臟面及膈面各1.5～2 cm 的肝組織，大的管道用Hem-o-lok 夾閉，使用切割閉合器于第一、第二肝門處離斷，切除肝臟左外葉，氬氣刀燒灼肝臟創面，檢查創面無活動性出血、膽漏后，將標本放入取物器，延長臍下切口后取出，肝臟創面放置引流管1 根，自左腋前線切口引出并固定。其中3 例患者術中解剖出左肝動脈向肝臟Ⅱ、Ⅲ段及門靜脈左支向肝臟Ⅱ、Ⅲ段的分支，分別用Hem-o-lok 夾閉。腫瘤位于右肝表面及下緣的患者，先用LigaSure 或超聲刀切斷肝圓韌帶，再游離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶，顯露腫瘤后用切割閉合器于距腫瘤2 cm 處離斷，氬氣刀燒灼創面，仔細止血后，放置腹腔引流管。

2 結 果

36 例患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹。手術時間平均(143 ±51)min，術中出血量平均(173 ±43)ml，術中、術后均未輸血，術后無出血、膽漏、感染等并發癥發生，術后第1 天拔除胃管，并試飲水;術后第2 天開始進食。術后平均住院(13.8 ±2.6)d，術后病理與術前診斷符合，其中肝癌15 例、肝血管瘤21 例。術后隨訪2～12 個月，無復發。

3 討 論

肝臟為右上腹實質性臟器，內有豐富的血管及膽管，腹腔鏡手術中肝臟周圍顯露較困難，操作難度較大，較難應用肝門阻斷、縫扎止血等技術，術中有大出血、膽漏的風險;且由于腹腔鏡醫療器械不如手指靈活，無法感觸肝臟、病變及周圍情況，腹腔鏡肝腫瘤切除術難度較大。Lee 等［2］的研究表明，LH 與開腹肝切除術的術后生存率差異無統計學意義。LH 后3年總生存率及無瘤生存率分別為65%～75%與50%～70%［3-4］。歐洲研究結果顯示，腹腔鏡肝癌切除術較開腹手術肝衰竭率更低(8% vs.36%)，3年生存率(89% vs.55%)更高［5］。目前，LH 在國內已得到開展應用，但腹腔鏡下肝臟病變顯露困難、術中出血等仍是阻礙LH 推廣的重大因素。

3.1 腹腔鏡肝腫瘤切除術的適應證 Kaneko 等［6］認為，腫瘤大小、類型及位置十分重要;位于肝臟左外葉、左內葉、右葉下緣的較小腫瘤，遠離大血管，容易顯露，方便操作，且患者心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能正常，本組患者腫瘤位于肝臟左外葉、右肝表面及下緣，且患者肝功能均為Child A 級，既往無基礎疾病史，大大提高了手術成功率。

3.2 手術切口的選擇 最常見的為:臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺Trocar 后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋前線做橫行切口。這對于肝臟左外葉、左內葉的腫瘤顯露較清楚，操作方便，但右肝腫瘤的顯露效果則欠佳，尤其肝臟右后葉表面的腫瘤，顯露較困難。對于右肝腫瘤患者，我們改變了部分切口的位置，于臍水平線右側3～4 cm 處做1 cm 橫行切口，作為觀察孔，在腹腔鏡監視下分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線及右腋前線(肋緣下、平臍)做橫行切口，這樣可更好地顯露肝臟右后葉。

3.3 術中出血的預防及處理 術中出血是LH 中最常見的并發癥，也是中轉開腹最常見的原因之一。目前，腹腔鏡下切肝的方法較多，如超聲刀、電刀、高壓水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及內鏡式切割器法等［7-8］。本組3 例肝臟左外葉腫瘤，術中解剖出左肝動脈向肝臟Ⅱ、Ⅲ段及門靜脈左支向肝臟Ⅱ、Ⅲ段的分支，分別用Hem-o-lok 夾閉，阻斷入肝血流后，肝臟創面的出血較不阻斷入肝血流的患者減少，但余33 例患者我們采取了其他方法控制出血量。首先，用LigaSure 或超聲刀離斷肝臟的臟面及膈面各1.5～2 cm 的肝組織，根據開腹手術的經驗，肝臟臟面、膈面1.5～2 cm 內的肝組織較少有大的血管及膽管，LigaSure 或超聲刀基本可將其燒灼，并且同時準備氬氣刀，邊切除邊使用氬氣刀燒灼肝創面，效果更好。如出現變異的較大血管、膽管，可用Hem-o-lok夾閉后離斷。其次，對于肝臟左外葉的腫瘤，游離第二肝門時，顯露左肝靜脈，不予肝外阻斷左肝靜脈，因肝靜脈管壁較薄，容易發生難以控制的肝靜脈破裂出血，可用血管切割閉合器于第一、二肝門處離斷，行肝內離斷肝靜脈，通過多例手術觀察，效果良好。再次，肝腫瘤切除后，用氬氣刀燒灼肝創面，并用止血紗布覆蓋肝創面，通過術中直接觀察出血情況、術后查看引流液的性狀，上述方法效果較滿意。

3.4 肝癌手術的無瘤原則 手術切除腫瘤時距腫瘤邊緣應超過2 cm。對比開腹手術，腹腔鏡手術減少了術中對腫瘤的觸摸、擠壓，腫瘤切除后，放入取物器內，延長臍下切口，完整取出腫瘤，避免了腹腔、操作通道的種植轉移。

3.5 腹腔鏡肝癌切除術的優點 腹腔鏡技術的應用，避免了長達數十厘米的手術切口，有效保護了腹膜的完整，對機體內環境創傷較小，白蛋白、電解質丟失較少，且對于肝硬化的患者而言，相對完整的腹膜利于腹水的吸收。對比開腹手術，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、疼痛輕、住院時間短、術后康復快等優點。

總之，我們體會，LH 是安全、可行的，滿足適應證的肝臟病變在腹腔鏡下治療，可獲得滿意的近期療效。

［1］Reich H，McGlynn F，DeCapri J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

［2］Lee KF，Cheung YS，Chong CN，et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumors:a case control study［J］. Hong Kong Med J，2007，13(6):442-448.

［3］Vibert E，Perniceni T，Levard H，et al.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2006，93(1):67-72.

［4］Kaneko H，Takagi S，Otsuka Y，et al.Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma［J］.Am J Surg，2005，189(2):190-194.

［5］Cherqui D.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2003，90(6):644-646.

［6］Kaneko H，Takagi S，Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series［J］.Surgery，1996，120(3):468-475.

［7］Are C，Fong Y，Geller DA.Laparoscopic liver resections［J］.Adv Surg，2005，39:57-75.

［8］Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg，2002，236(1):90-97.