乳腺導管內癌超聲診斷67例分析

馮萍 陸寧 徐明民

乳腺導管內癌超聲診斷67例分析

馮萍 陸寧 徐明民

乳腺導管內癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）為乳腺非浸潤性癌，預后較好。隨著醫學影像技術的發展及人們對乳腺癌認識的提高，DCIS患者的檢出率明顯增高，美國2008年報道DCIS約占全部新發乳腺癌的25%[1]，DCIS的診治已成為早期乳腺癌研究的重點。目前超聲作為一種無創傷的檢查方法越來越受到臨床的重視，但DCIS的超聲聲像圖特征及臨床體征差異較大，給術前診斷和評估帶來困難，本文旨在通過對DCIS聲像圖的回顧性分析，探討超聲對DCIS的診斷價值，提高其超聲檢出率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008-01—2012-06我院乳腺科經手術及病理證實有完整的病史、病理資料和超聲圖像的DCIS患者67例。均為女性，年齡28～77（50.88±11.42）歲；病程2個月～3年。39例（61.26%）DCIS患者因乳房疼痛、乳頭溢液、捫及腫塊等不同的臨床癥狀而來就診，28例（38.73%）患者為無臨床癥狀、體征，因體檢發現異常就診。

1.2 方法 采用德國西門子sequia512、Philips HDI5000及IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭（探頭頻率5～12MHz），選取乳腺檢查的預設置條件，患者取仰臥位，乳腺體積較大者輔以側臥位檢查，充分暴露雙側乳房及腋窩后，先觀察乳房外部形態并觸診。采用經體表直接檢查法，掃查范圍包括整個乳腺及雙側腋窩。先用灰階超聲檢查乳腺腫物，記錄大小、形態、內部回聲、邊界、包膜、周邊回聲、鈣化、液化等特點及周圍乳管的改變，腋窩淋巴結情況等，發現病灶及感興趣區域再進行彩色多普勒血流檢查。

1.3 病理分級 根據2006年WHO診斷標準，以腫瘤細胞核分級和管腔內壞死為主要分級標準，將DCIS分為高級別、中級別和低級別。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 超聲聲像圖表現 67例DCIS可分為腫塊型和非腫塊型兩類：（1）腫塊型21例（31.34%），橫徑11～41mm，縱徑10～22mm，縱橫比0.7～1.1，包括實性腫塊和混合性腫塊。實性腫塊17例，聲像圖表現為低回聲腫塊，形態不規則或呈小分葉狀，邊界清晰或欠清晰，內部回聲不均勻，其中8例內部可見簇狀針尖樣強回聲,3例內部可見線狀及形態不規則的斑塊狀強回聲；混合性腫塊4例，聲像圖表現為以液性為主的混合性包塊，形態欠規則，部分囊壁增厚，囊內回聲不均勻，可見絮狀回聲。腫塊型的病灶內動脈血流信息顯示15例（71.42%），其中有2例腫塊內血流豐富（圖1）。此型患者有17例超聲提示惡性，診斷符合率80.95%。有4例因形態規則，邊界清而誤診為纖維腺瘤。（2）非腫塊型46例（68.66%），其中33例表現為局部乳腺結構紊亂，橫徑10～17mm，縱徑5～6mm，縱橫比0.5～0.7。聲像圖表現為形態規則或不規則的低回聲（圖2），部分邊緣可見包膜樣回聲，部分與周圍腺體分界不清，其中16例可見簇狀針尖樣強回聲,2例可見形態不規則的斑塊狀鈣化；8例表現為單純導管擴張，導管內徑1.8～4.0mm，聲像圖表現為局部導管擴張伴/不伴周圍乳腺組織回聲減低（圖3），2例表現為僅見簇狀針尖樣強回聲而無其他聲像圖改變。另有3例超聲未發現明顯異常。非腫塊型的病灶內動脈血流信息顯示22例（47.82%）。此型病例有27例超聲提示惡性，診斷符合率58.69%。

圖1 腫塊型DCIS病灶內測及豐富的動脈血流信息

圖2 非腫塊型DCIS表現為局部結構紊亂的結節樣改變

圖3 非腫塊型DCIS表現為局部導管擴張伴周圍乳腺組織回聲減低

2.2 不同類型DCIS的病理分級分布及其超聲檢出率 見表1。

表1 兩型DCIS的病理分級及超聲惡性提示率情況[例（%）]

2.3 超聲檢查與鉬靶X線對DCIS異常檢出對比結果 見表2。

表2 超聲檢查與鉬靶X線片對DCIS異常檢出率對比[例（%）]

3 討論

DCIS起源于乳腺末梢導管小葉單位，多由導管上皮增生發展成為非典型性增生再進展為DCIS，2003年WHO發表的乳腺腫瘤病理學分類中將DCIS列為“癌前病變”范疇[2]。此期腫瘤細胞仍在基底膜內生長，缺乏轉移能力。若不治療則可進展為浸潤性癌。早發現，早治療，可獲得較好的治療效果。在我國，其發病率有逐年上升的趨勢。但長久以來超聲對DCIS診斷的特異性和敏感性都不盡人意。由于DCIS聲像圖上沒有高回聲暈、沒有衰減、對周圍組織牽拉成角不明顯，所以超聲定性診斷符合率低，誤診率高。

DCIS的聲像圖表現呈多樣性，以非腫塊型多見，占64.18%（43/67），其中又以局部乳腺結構紊亂的表現多見，占76.74%（33/43），此型無腫塊的DCIS形態學上較不特異，聲像圖上病灶較小，縱橫比＞1，病灶內血流信息顯示率較腫塊型低等，此種局部乳腺結構紊亂形成的結節樣改變與乳腺增生結節等良性病變較難鑒別，容易誤診和漏診。這與DCIS病理組織學的特殊性有關，因部分病變組織與正常乳腺組織或存在乳腺腺病的組織混雜存在，所以表現為節段性乳腺結構紊亂，而無明確腫塊形成。只有當結節形態不規則，邊緣不清晰或呈毛刺樣改變，結節內見簇狀沙礫樣鈣化（針尖樣強回聲）時才會提示惡性病變可能。本組病例中非腫塊型高級別組的DCIS超聲惡性檢出率最低。眾多流行病學和臨床研究已證實乳腺癌腫瘤細胞高核分級是預后不良的指標，患者術后有較高的復發和轉移風險，高侵襲性DCIS往往在較短時間內（2～5年）可自然演變為浸潤性癌，或病灶切除后有較高的局部復發風險[3]。Moon等[4]研究發現，導管擴張、病變后方回聲正常是DCIS常見的聲像圖表現，其中又以數個管狀結構伴周圍組織回聲減低多見。所以當發現有局部乳腺組織回聲減低，尤其伴導管擴張時，應引起重視，對臨床可觸及腫塊而超聲檢查僅見導管擴張或局部囊性改變的強烈提示腫塊可能為導管內病變，建議結合其他檢查（鉬靶X線、MRI、乳腺導管鏡等），同時與臨床醫師保持良好的溝通，這些都有利于減少超聲診斷的假陰性，必要時可行穿刺活檢。

微鈣化是DCIS的重要征象。所謂臨床隱性“乳腺癌”有50%～60%可根據鈣化而作出診斷[5]。超聲相對容易觀察到存在于腫塊內或擴張導管內的鈣化，但當鈣化不在腫塊內，尤其是鈣化＜1mm時，超聲是很難發現的[6]。近年來超聲技術的不斷進步使超聲敏感性大大提高，可觀察到DCIS微小鈣化和其它細微結構變化。本組資料中，超聲鈣化灶發現率46.27%，根據沙礫樣鈣化提示惡性的DCIS患者均經病理得到證實。鉬靶X線是目前公認的早期診斷DCIS的首選方法，其診斷的DCIS中大約80%表現為乳腺微鈣化，但還有約6%～23%的 DCIS X線表現為陰性[7]。超聲對局部結構紊亂的腺體較敏感，尤其能顯示腺體致密型乳腺的層次，易在強回聲的乳腺層中分辨出以低回聲為表現的腫瘤病灶，彌補X線攝影檢查在這方面的缺陷。如果事先了解患者鉬靶上鈣化情況，有助于超聲醫師有意識地去尋找微鈣化、導管擴張及結構紊亂的腺體等，以期提示可疑病灶的區域。超聲如能提高對微鈣化的發現率，則能明顯提高超聲對DCIS的診斷率。

了解和重視DCIS超聲聲像圖上的多樣性和復雜性，有助于降低超聲診斷的假陰性，對臨床診斷有較大幫助。對于乳腺內的結節樣增生病灶尤其伴簇狀沙礫樣鈣化、導管擴張者應該引起重視，進行多角度掃查，從結節特點、鈣化、腺體紊亂等方面綜合考慮，并結合其他臨床資料及鉬靶X線攝影以提高對DCIS的診斷率。

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（本文編輯：楊麗）

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2012-10-30）

314000 嘉興市第一醫院超聲科