社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核方法研究

葛承輝，邵樂琴，朱月偉，章 菱，宋亞琴，陳烽燕

近年來社區衛生服務蓬勃發展，各地都先后建立了社區責任醫生團隊工作制度，我中心于2005年率先實施社區責任醫生團隊進家庭工作制，開展基本醫療與公共衛生服務。為了解決既體現公益性又調動積極性的問題，我中心從2006年始率先實行“收支兩條線”管理運行機制綜合改革，從機制上切斷現行社區衛生服務機構 “以藥養醫”的趨利行為；建立和完善了中心新型的“有效工時”績效考核制度，改變原有“多收多得”的分配方案，實施以工作數量、工作質量及滿意度為主考核的“多勞多得、優勞優得”的績效工資分配新方法，充分調動了職工積極性，有效促進了公共衛生服務開展。但是在實施過程中我們發現社區責任醫生團隊工作逐漸出現了“挑精揀肥”的現象，即各個團隊為了多掙“有效工時”，都去選擇一些操作熟練、容易完成的公共衛生工作，導致年度目標任務完成不均衡：部分項目如高血壓患者隨訪、老年人保健隨訪超量完成，而腫瘤患者隨訪、重性精神病患者隨訪等難度較大的工作完成不理想。為此我們從2009年起開展了社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核，實施3年來團隊公共衛生服務質量與內涵得到明顯提升，目標任務完成情況顯著改善，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我中心15支社區責任醫生團隊2009—2011年的公共衛生服務工作開展情況，以團隊工作量考核報表、團隊績效工資發放統計表、團隊年度工作效果考核獎勵統計表為基礎，結合居民滿意度調查等信息資料進行研究。經過嚴格質量控制，數據可靠。

1.2 考核方法 根據國家基本公共衛生服務規范及衛生行政部門有關社區衛生服務工作的考核要求，結合中心社區責任醫生團隊工作目標任務，制訂中心社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核辦法：考核對象為中心15支社區責任醫生團隊，考核內容為社區責任醫生團隊目標責任書簽訂的各項公共衛生工作指標完成情況，考核方法為年度團隊工作目標量化考核獎=團隊服務人口×年度公共衛生工作考核獎勵經費×〔∑(各工作項目權重系數×各工作項目指標完成率)/權重系數之和〕 ×知曉率×滿意度。其中團隊服務人口以區政府年度統計口徑為基數，經中心公共衛生部統計核實為準；年度公共衛生工作目標量化考核獎勵經費暫定1元/服務人口，根據工作開展情況逐年適度增長；各公共衛生工作項目權重系數分別為：居民健康檔案規范建檔率2；高血壓、糖尿病發現率1；高血壓、糖尿病規范管理率1.5；腫瘤訪視1.5；老年人訪視率1；團隊管理規范化、信息化1；殘疾人康復指導率1.5；重性精神病患者管理1.5；健康教育1；社區疾病控制(含死亡追訪、突發公共衛生事件處置)1.5；社區婦幼保健1.5；考核項目及權重系數根據年度目標適當調整；各工作項目指標完成率指完成中心按年度下達的公共衛生目標任務完成率，包含中心及衛生行政部門質量抽查結果扣分；居民滿意度以中心及衛生行政部門抽查考核結果為準。

1.3 統計學方法 在數據錄入前用Epidata 3.1建立數據庫，設置檢錯程序并進行兩遍錄入。統計分析采用SPSS 16.0和SAS 9.2統計軟件。

2 結果

根據2010年初制訂的考核指標，在年度結束時分別考核15支社區責任醫生團隊的主要公共衛生服務工作目標完成情況。一類是目標任務完成比例，如85%建檔率目標完成率，達到85%即視作100%完成該目標任務，也可能不到或超過100%；一類是實際完成比例，如老年人保健規范管理率、突發公共衛生事件處置率等；根據各項工作的完成比例及權重系數，實現各支社區責任醫生團隊的年度公共衛生工作目標量化考核(見表1)。實行目標量化考核以來，中心新建居民健康檔案69 864份，高血壓訪視從2008年的29 589人次提升到2011年的70 652人次，糖尿病訪視從2008年的5 409人次提升到2011年的11 610人次，腫瘤訪視從2008年的270人次提升到2011年的1 872人次，重性精神病患者訪視從2008年的568人次提升到2011年的2 636人次(見表2)。健康檔案建檔率從2008年的43.87%提升到2011年的89.76%，高血壓患者的發現率與規范管理率分別從2008年的9.03%、78.24%提升到2011年的12.11%、93.52%，糖尿病患者的發現率與規范管理率分別從2008年的2.17%、83.26%提升到2011年的3.04%、97.25%，腫瘤患者的規范管理率從2008年的32.12%提高到2011年的77.84%，重性精神病患者規范管理率從2008年的20.53%提高到2011年的89.78%。2008—2011年居民滿意率分別為80.37%、86.25%、92.13%、95.56%(見表3)。

表2 2008—2011年社區責任醫生團隊主要公共衛生服務開展情況

表3 2008—2011年社區責任醫生團隊公共衛生服務工作質量情況(%)

表1 2010年度社區責任醫生團隊工作目標量化考核報表

3 討論

隨著醫學模式的轉變和醫療環境的變化，原有的專科醫療服務已經不能滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求。社區衛生服務工作不斷深入，各地對社區衛生服務模式進行了有益的探索，社區責任醫生團隊服務模式應運而生。我中心自2005年起實施社區責任醫生進家庭工作制，在轄區15個社區一對一地建立了15支社區責任醫生團隊，開展分片網格化的健康管理，提供基本醫療與公共衛生服務。通過幾年來的踏實工作，社區責任醫生團隊已全面開展了社區內居民的上門訪視、保健指導和建立健康檔案等工作任務，對慢性病患者實施了規范有效的社區適宜技術保健指導服務，受到了社區居民、慢性病患者、空巢老人、特別是困難居民的普遍歡迎，社區衛生服務的連續性、綜合性、便捷性得以體現，有效推動了轄區公共衛生服務均等化[1]。通過社區責任醫生的定期走訪和上門保健指導，社區慢性病患者健康促進工作得到提高；責任醫生全方位參與社區公共衛生工作，走千家進萬戶主動做好居家養老和慢性病保健服務，朋友式的醫患關系得以體現[2]。開展社區責任醫生進家庭工作，是社區衛生變被動服務為主動服務的模式創新，是深化完善社區衛生服務內涵，解決當前人民群眾“看病難、看病貴”問題的有效手段，是城市醫療衛生體制改革的重要措施，是政府為老百姓做的合民情、順民意、得民心的實事，更是適應老齡化社會、滿足人民健康需求、構建城市公共衛生體系“網底”戰略舉措[3]。

作為近幾年來迅速發展的新生事物，社區公共衛生服務的開展也面臨著工作理念的轉變。為充分調動職工積極性，有效促進公共衛生服務的開展，需解決一個既體現公益性又調動積極性的問題，因此社區衛生改革關鍵是建立有效的“績效考核”評估機制[4-5]。我中心從2006年始率先實行“收支兩條線”管理運行機制綜合改革，改變社區衛生服務機構“以藥養醫”的趨利行為，探索和完善社區衛生服務機構運行和補償機制，建立和完善中心新型的崗位工資、績效工資考核，改變原有“多收多得”的分配，建立以“有效工時”為主的“多勞多得、優勞優得”的績效工資分配激勵新機制。自實施“有效工時”績效考核制度以來，一方面我中心社區責任醫生團隊的公共衛生服務工作蓬勃發展，服務人數迅猛增長，僅從轄區10萬人口中檢出并規范隨訪管理的高血壓患者就有1.2萬余人，這一數據已經接近甚至超過浙江省部分地區的高血壓患病率[5]；另一方面也逐漸暴露出部分團隊工作開始出現“挑精揀肥”的現象，導致各項公共衛生服務項目開展不平衡，年度目標任務完成不夠理想。我們分析隨著社區責任醫生團隊進家庭工作制的實施及分片網格化服務的踏實開展，公共衛生服務已經滲透到社區的各個家庭。社區責任醫生在建立健康檔案、高血壓患者管理、糖尿病患者管理、老年人保健等先行開展的主要服務項目方面已經駕輕就熟，而且服務數量也占據了中心開展的各項公共衛生服務總量的絕大部分，2009年新建健康檔案19 433人，高血壓患者隨訪57 191人次，糖尿病患者隨訪9 937人次，老年人保健36 310人次，四項合計12.2萬余人次，已占中心全年開展的公共衛生服務總量的90%以上，而腫瘤隨訪、死亡追訪、重性精神病患者隨訪三項難度較大的訪視工作總量合計不過3 000人次左右。與龐大的公共衛生服務工作任務相比，社區責任醫生團隊人員配備相對不足，同時由于員工的績效工資是根據工作量按月考核的，為了在有限的時間內爭取盡量多的“有效工時”考核獎勵，團隊成員自然地把工作重心放在居民配合程度高、較易完成、總量巨大的高血壓患者隨訪等前四項公共衛生工作項目上，而腫瘤隨訪等后三項公共衛生工作被社區責任醫生團隊有意識地忽視了。原有的“有效工時”績效考核方法對于推進社區公共衛生服務總量起到了巨大的促進作用，但在均衡發展各服務項目方面作用不大，我們推出的社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核方法較好地解決了這個問題。即實行社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核以來，中心各項公共衛生服務工作目標任務完成情況明顯改善，腫瘤、重性精神病患者管理等“老大難”項目工作起色明顯，不同工作項目開展均衡性得以體現，公共衛生服務質量與效果提升明顯，居民滿意度不斷提高。

醫療保健機構通過對員工進行工作績效考核，能夠全面地了解每個職工崗位目標實現的程度，判斷不同員工的勞動支出、努力程度和貢獻份額；能夠確認員工對工作目標的理解程度、工作的有效性；能夠確認管理者和管理方法的有效性。績效考核作為人力資源管理的一種手段，其目的是幫助員工提高工作績效，實現組織目標，因此，全面、系統、科學、公正地對員工進行績效考核，對激發職工的工作積極性與醫院目標的實現都具有重要的意義[6]。醫療保健機構年終考核是一項系統工程，不同規模、功能和文化背景的醫院，其年終考核的方式方法也會有差別。在專業技術人員中引入量化考核指標，能夠極大地增強專業技術人員的業績考核意識，打破各級各類人員相同的年度考核指標體系，平衡科室之間考核標準的不統一，為衛生事業單位績效工資的實施進行有益的嘗試[7]。在當前基層醫療衛生機構實施“績效工資”的背景下，需要對原有的績效考核體系做一個較大的調整，積極探索“績效工資”實行后的內部績效考核機制。我中心實施社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核三年來，轄區公共衛生服務工作總量穩步上升，新開展的或者較難開展的公共衛生服務項目得到有力推進，社區公共衛生服務質量與內涵明顯提升，居民滿意度進一步提高，有限的公共衛生經費發揮了最大化的作用。我們認為，在“有效工時”績效考核基礎上配合實施社區責任醫生團隊年度公共衛生工作目標量化考核，既體現了機構的公益性，又調動了職工積極性，能夠有效地促進社區公共衛生服務的開展。

1 朱月偉，章菱，陳國伶，等.積極探索“社區責任醫師進家庭” 服務新模式[J].中國全科醫學，2007,10(3)：228.

2 章菱，朱月偉.社區全科醫生團隊服務模式探討[J].中國公共衛生管理，2008,24(3)：328-329.

3 潘雪鳳，朱月偉.責任醫生進家庭的實踐與體會[J].中國全科醫學，2007,10(11)：947-948.

4 朱月偉，章菱，陳國生，等.社區衛生機構“收支兩條線”運行機制研究[J].中國衛生經濟，2007,26(6)：32-35.

5 朱月偉，章菱，周俊杰，等.社區衛生“有效工時”績效考核的實踐與探索[J].中國衛生經濟，2010,29(2)：48-50.

6 程敏，田軍.社區衛生服務中心員工績效考核方法研究[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3581.

7 吳鳳英，羅濤.醫院職工年度考核工作的改進與思考[J].中國醫院，2010,14(8)：57-59.