北京地區全科醫生醫療和公共衛生服務提供現狀及問題研究

金光輝，路孝琴，趙亞利，王文季，劉紹杰，陳 超

我國引進全科醫學概念和進行全科醫療服務模式的探索已有20余年，通過全科醫學崗位培訓、全科醫生轉崗和規范化培訓等多種形式的培訓[1]，全科醫生隊伍逐漸壯大，全科醫療服務也走向規范。基本醫療和基本公共衛生服務作為社區衛生服務的服務內容已經明確，然而社區衛生服務團隊中全科醫生的功能定位，尤其是其服務內容和規范卻沒有嚴格的界定，導致社區衛生服務團隊中其他成員之間工作交叉推諉、影響服務效率、社區衛生服務管理者對團隊成員的工作內容與職責難以界定和管理等問題[2]。2011年7月，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)中提出：“完善相關法律法規。在充分論證的基礎上，推動修訂執業醫師法和相關法規，提高醫生執業資格準入條件，明確全科醫生的執業范圍和權利責任，保障全科醫生合法權益”[3]。可見，加快明確全科醫生的執業范圍和工作規范已經成為目前我國社區衛生服務發展亟待解決的問題之一。本研究對北京地區部分全科醫生的工作內容現狀、全科醫生對工作內容合理性的認知及全科醫生認為應該承擔的工作內容等進行調查，擬從全科醫生的角度了解其對全科醫生工作內容及執業范圍的看法及存在的問題。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2012年11月參加北京市全科醫生轉崗和師資培訓的所有已經注冊為全科醫生的學員作為調查對象。

1.2 調查方法 采用自制問卷對調查對象進行自填問卷調查。調查問卷的主要內容包括：(1)全科醫生的一般情況；(2)全科醫生的工作內容現狀；(3)全科醫生工作內容及時間的合理性；(4)全科醫生工作內容存在的問題。調查過程中，被調查全科醫生提出的問題，由培訓合格的調查員給予回答和指導。共發放問卷53份，回收有效問卷53份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3 質量控制 問卷部分內容設計重點參考《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》[4]及《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》[5]。對調查員進行相關知識和技能的集中培訓，使其充分了解調查的內容及要求；聘請2位全科醫學專家進行咨詢和指導。在正式調查前，應用該問卷進行了預調查。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0軟件建立數據庫并進行雙錄入數據及糾錯；采用SPSS 13.0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 全科醫生的基本情況 在被調查的53名全科醫生中，男17人(32.1%)，女36人(67.9%)；年齡23～44歲，平均(34±6)歲；從事基層衛生服務的年限為1～22年，平均(8±5)年；職稱：助理醫師22人(41.5%)，醫師7人(13.2%)，主治醫師17人(32.1%)，副主任醫師6人(11.3%)，主任醫師1人(1.9%)；學歷：大專19人(35.9%)，本科28人(52.8%)，碩士研究生及以上6人(11.3%)；地區：所在社區衛生服務機構位于城六區的有18人(34.0%)，遠郊區縣35人(66.0%)。

2.2 全科醫生的工作內容現狀

2.2.1 全科醫生過去兩周的工作時間分配情況 本研究中，將全科醫生的工作內容分為三個類別，并要求全科醫生填寫相應工作內容類別在過去兩周工作時間中所占的比例。53名全科醫生中，有32人(60.4%)認為其提供基本醫療服務的工作時間占過去兩周總工作時間的50%以上；有4人(7.5%)認為其提供公共衛生服務的時間占總工作時間的50%以上；除了基本醫療和基本公共衛生服務外，全科醫生均認為其他工作內容(主要包括除基本醫療和公共衛生服務外的統計報表、社會流行病學調查(流調)等管理性工作)所用時間占總工作時間的50%及以下，見表1。

表1 過去兩周中被調查全科醫生各服務內容的時間分配情況(n=53)

Table1 The allocation of working time in the past 2 weeks among general practitioners

服務內容占工作時間比例(%)人數構成比(%)基本醫療服務0～25713.226～501426.451～751935.976～1001324.5基本公共衛生服務0～252954.826～502037.751～7547.576～10000其他工作0～254381.126～501018.951～750076～10000

注：本研究中其他工作主要包括除基本醫療和公共衛生服務外的統計報表、社會流調等管理性工作

2.2.2 全科醫生1 d中提供的基本醫療工作內容及其順位情況 在本研究中，以日常工作的1 d(8 h)為單位，讓全科醫生回憶其常規工作的1 d中最常提供的基本醫療服務內容。所有全科醫生均認為最常提供的服務是“常見病診療”，全科醫生1 d中提供的基本醫療工作內容及其順位情況見表2。

表2 全科醫生1 d中提供的基本醫療工作內容及其順位情況(n=53)

Table2 Medical care services provided by general practitioners in a common day and the rank

基本醫療服務工作內容人數百分比(%)順位常見病診療53100.01轉診服務2954.72出診服務2445.33急診急救服務2139.64家庭病床服務1018.95康復醫療服務 5 9.4 6會診服務 4 7.5 7臨終關懷服務 2 3.8 8

2.2.3 全科醫生過去兩周中基本公共衛生服務提供情況 本問題參考了2011年衛生部頒布的《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》[5]中提出的基本公共衛生服務內容。53名全科醫生過去兩周中基本公共衛生服務的提供情況見表3。

表3 全科醫生過去兩周中基本公共衛生服務的提供情況(n=53)

Table3 Public health services provided by the general practitioners in the past 2 weeks

基本公共衛生服務工作內容人數百分比(%)社區健康信息管理(健康檔案、診療信息登記等)4890.6慢性非傳染性疾病管理3566.0老年保健(健康體檢、保健咨詢等)2954.7群體健康教育2954.7傳染病管理(肝炎、結核、其他傳染病)917.0精神疾病管理713.2計劃生育611.3社區殘疾康復服務611.3眼病、牙病管理59.4突發公共衛生事件應急處理47.5免疫接種35.7婦女保健35.7托幼園所的健康評估與保健等11.9寄生蟲病管理00地方病管理00兒童保健(生長發育監測、疾病篩檢、低體質量兒童管理等)00

2.2.4 全科醫生參與行政及醫療管理工作情況 在53名全科醫生中，有22人(41.5%)認為其承擔了統計報表、社會流調等管理性工作，有12人(22.6%)認為其承擔了行政性的工作；有26人(49.1%)認為其在做一些不該由全科醫生做的行政性工作和統計報表、社會流調等管理性工作。在認為自己承擔了管理性工作的22名全科醫生中，有16人(72.7%)認為其在管理工作耗費的時間占每月工作時間的0～25%；有5人(22.7%)認為占每月工作時間的26%～50%；有1人(4.6%)認為占每月工作時間的51%～75%。

2.3 全科醫生執業范圍是否明確及其對全科醫療工作的影響

2.3.1 全科醫生對其執業范圍的認知情況 在53名全科醫生中，有52人(98.1%)認為目前全科醫生的工作(執業)范圍不明確。

2.3.2 全科醫生執業范圍不明確對全科醫生工作的影響 在52名認為全科醫生執業范圍不明確的醫生中，有42人(80.8%)認為因為其執業范圍的不明確，影響全科醫生工作的積極性、使服務風險增加等，見表4。

2.4 全科醫生對社區衛生服務團隊分工問題的認識情況 在53名全科醫生中，有50人(94.3%)認為社區衛生服務團隊的分工存在問題。在認為社區衛生服務團隊分工有問題的50名全科醫生中，有42人(84.0%)認為一些工作應該由護士、公衛醫師、居委會工作人員承擔，分工協作中存在的其他問題見表5。

表4 執業范圍不明確對全科醫生工作造成的影響(n=52)

Table4 Influence on general practitioners′ work caused by ambiguous practice scope

造成的影響人數百分比(%)服務內容難以規范4892.3影響全科醫生工作的積極性4280.8全科醫療服務風險增加4280.8社區衛生服務團隊工作交叉、重復3771.2得不到其他專科醫生的認可和尊重3771.2團隊工作界限不明確,效率降低3363.5全科醫生在工作中無所適從3159.6不能吸引醫學生來擔任全科醫生3159.6不利于全科醫療服務質量改進3057.7全科醫生繼續教育難以開展2853.8過度轉診患者或推諉患者以逃避風險2242.3

表5 全科醫療服務團隊分工協作中存在的問題(n=50)

2.5 全科醫生合理的工作時間分配和應承擔的基本公共衛生服務

2.5.1 全科醫生認為合理的工作時間分配 在53名全科醫生中，有41人(77.4%)認為其工作時間分配不合理。在這41人中，有33人(80.5%)認為基本醫療服務的時間應占總工作時間的50%以上；40人(97.6%)認為基本公共衛生服務的時間應占總工作時間的50%及以下；39人(95.1%)認為其他工作(主要包括除基本醫療和公共衛生服務外的統計報表、社會流調等管理性工作)的時間占總工作時間的25%及以下，見表6。

2.5.2 全科醫生認為應承擔的公共衛生服務內容 在53名全科醫生中，對國家下達給社區衛生服務機構的10余項公共衛生服務內容中，有25%及以上的全科醫生認為應承擔慢性非傳染性疾病管理、社區健康信息管理、人群的健康教育、老年保健、社區殘疾康復服務、突發公共衛生事件應急處理幾項公共衛生服務內容，見表7。

表6 全科醫生認為合理的工作時間分配情況(n=41)

表7 全科醫生認為應該承擔的公共衛生服務內容(n=53)

3 討論

3.1 全科醫生日常工作時間的分配需要進一步合理化 國外全科醫療發展實踐表明，全科醫生是社區居民常見病、多發病的主要照顧者，其在醫療保健體系中起著居民尋求醫療服務的首診和守門人作用。全科醫生的主要工作內容是為社區居民提供基本醫療服務[6]。我國的社區衛生服務機構擔負著為社區人群提供基本醫療和基本公共衛生服務的雙重功能。因為社區衛生服務機構專業人才的缺乏、尤其是合格公衛醫師的缺乏，使得全科醫生同時擔負著諸多的公共衛生服務任務，在有限的工作時間里，全科醫生很難專注于社區常見病的診治和管理及臨床技能的提高。最終導致全科醫療服務對社區居民的吸引力不足。

本研究結果顯示，大多數被調查的全科醫生(77.4%)認為其工作時間分配不合理；45.2%的全科醫生認為其提供公共衛生服務所用時間占過去兩周總工作時間的25%以上；近一半的全科醫生(41.5%)承擔著統計報表、社會流調等管理工作，而這些被認為是不合理的管理工作(49.1%)，應該減少這類工作的時間。要使工作時間重新分配，就必須合理安排工作團隊的人員構成，將一部分工作分攤給團隊中的其他成員，如護士、公衛醫師以及社區居委會工作人員等。研究結果提示應該進一步明確全科醫生及團隊各成員的工作內容和工作職責，并進行合理的銜接和協調。

3.2 全科醫生提供的基本醫療服務需要進一步完善 在基本醫療服務內容方面，被調查全科醫生日常進行的工作主要包括：常見病診療、轉診服務、出診服務、急診急救服務，而較少開展家庭病床服務、康復醫療服務、會診服務、臨終關懷服務等工作。說明全科醫生在日常工作中進行的基本醫療工作內容較為局限。隨著政府對社區衛生服務的重視程度不斷增加，發展社區衛生服務的配套政策在不斷加強，社區衛生服務機構的診療量逐年攀升，公共衛生服務任務及其他管理工作也不斷增加[7]，并且由于全科醫生人才短缺、專業技術水平較低、硬件設施等原因，很多基本醫療工作的開展受到限制。醫學教育機構和衛生行政管理部門應對全科醫生的繼續教育給予足夠的重視和相應的支持；開發以提高全科醫生實踐能力為基礎的繼續教育項目，進一步提高全科醫生的診療技術水平，從而提高基本醫療工作質量，將基本醫療的工作做到位，以滿足社區群眾不斷增長的社區基本醫療服務需求。

3.3 全科醫生承擔的公共衛生服務內容需要進一步研究和調整 英、美等國家的全科醫生在提供以人為中心的服務時，提供了非常個體化的健康教育、篩檢、疾病并發癥的預防、康復等預防保健服務，而這些預防保健服務的提供均基于患者個體化健康信息背景和國家人群循證醫學研究的結果。有些國家的全科醫生很少做群體健康教育等工作，如果做，也多由社區護士或公共衛生醫師執行。

我國政府已經明確了社區衛生服務機構的基本功能和服務內容。然而，至今社區衛生服務機構的人員配備規范各地不一，再加上公共衛生醫師的缺乏，使得全科醫生成為完成社區衛生服務機構功能的“多面手”。全科醫生既要完成基本醫療工作，又要完成大量的基本公共衛生服務工作[8]。在西部個別省，全科醫生的基本醫療工作因得不到政府的經濟補貼或補償被更加弱化，而將全科醫生的功能定位于提供基本公共衛生服務。在另外一些地區由于缺乏清晰合理的團隊成員工作職責界定，如建立健康檔案、健康體檢、隨訪、健康教育以及計劃生育等這些既與基本醫療相關又屬于基本公共衛生服務的工作內容，常常出現“不知道誰來承擔”的現象[9]，降低了整個服務團隊的工作效率和質量。

本研究結果顯示，被調查的全科醫生認為他們主要承擔社區健康信息管理、慢性非傳染性疾病管理、老年保健、群體健康教育等公共衛生服務；大部分全科醫生(90.6%)承擔著社區健康信息管理工作，但有30.2%的全科醫生認為這部分工作不應該由他們來承擔，這說明一部分全科醫生對社區健康信息管理工作內容的合理性并不是很認可。造成這個問題出現的原因，很可能是因為在社區健康信息管理工作中，有大量重復性工作，如健康檔案中除“主觀性資料、客觀性資料、評估、治療方案(subjective,objective,assessment,plan,SOAP)”是專業性的記錄資料外，很多資料的收集和錄入工作并不需要醫生來做，由團隊中的其他人員經過培訓后也可勝任。本研究還發現，有74.0%的全科醫生認為社區衛生服務內容中的計劃生育、精神疾病管理、婦女保健等工作應該由公衛醫師承擔；有較多的全科醫生認為社區殘疾康復服務及突發公共衛生事件應急處理應由全科醫生承擔，說明全科醫生對該兩項服務的認可度尚可。由此可見，政府或專業管理機構應該盡快研究并確定全科醫生在社區基本公共衛生服務工作中的角色與任務、社區衛生服務團隊各成員的分工，該項工作的進展直接影響著全科醫生工作的積極性和服務團隊的工作效率。

3.4 全科醫生的執業范圍應進一步研究和明確 本研究結果顯示，有52名全科醫生(98.1%)認為目前全科醫生的執業范圍不明確。在全科醫師制度發展較早的國家，都有由專業協會或專業機構研究制定相關的文件及規定，對全科醫生的工作進行規范和指導[10-12]。一些國家對于全科醫生的工作內容都設有基本的規范，而對于工作在不同地區的全科醫生，為了滿足社區居民的服務需求，又允許有一定彈性的工作內容。即在一個統一制定的普適性服務內容規范下，不同地區再根據具體情況來確定本地區全科醫生的服務內容，有效地滿足了不同患者的需要。

我國社區衛生服務和全科醫療發展起步較晚，雖然國家對于社區衛生服務及全科醫生已經有了明確的總體功能定位，但是功能定位的細節尚處在研究的初期階段，再加上我國全科醫生是經過不同渠道培養的，地域發展不平衡且社區居民的需求存在一定的差異，給全科醫生培養統一出口標準的建立和執業范圍的確定帶來了一定的困難。如果不盡快明確細化全科醫生的執業范圍，就不可避免地使全科醫生在其工作中面臨執業范圍不明確帶來的諸多問題，如全科醫生執業和職業風險的法律保障、全科醫生開展的許多服務內容不規范、團隊成員職責分工不明確、工作內容交叉和重復、全科醫生技術水平提高和服務內容擴展受到限制、為了減少風險或承擔責任而推諉患者、過多不必要的轉診等問題。這不僅會直接影響患者對社區衛生服務機構的信任和滿意度，也會影響全科醫生隊伍的建設。從長遠來看，甚至會影響我國醫療衛生改革的進程。因此，加快全科醫生的執業范圍研究，細化和規范服務內容，進而明確社區衛生服務團隊各成員的工作職責和定位，是目前全科醫師制度建設的首要任務之一。全科醫學發展較早的美國和英國有較豐富的經驗，值得我們根據我國的實際加以借鑒。

3.5 本研究的不足 關于全科醫生功能定位研究，正逐步受到社區衛生服務管理者、研究者的重視。本研究是通過小范圍的全科醫生問卷調查，嘗試從工作內容和執業范圍的角度，了解北京地區全科醫生對其功能定位、服務內容的看法及存在的問題。因為研究對象僅選取了參加2012年北京市全科醫師轉崗培訓和社區師資培訓班中符合入選條件的全科醫生進行的調查，且為非隨機抽取，樣本量較少，所以本研究結果在外推上具有一定的局限。

志謝：本研究得到了2012年北京市全科醫師轉崗培訓班學員和首都醫科大學公共衛生與家庭醫學學院全科醫學系社區教研室全體教師的大力支持，在此一并感謝。

1 梁萬年，呂兆豐.全科醫學理論與實務[M].北京：人民衛生出版社，2012.

2 彭迎春，蘇寧，何永潔.社區衛生服務機構崗位工作內容的非參與觀察研究[J].中國全科醫學，2012，15(3)：726-728.

3 國務院.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].國發〔2011〕23號.2011.

4 北京市衛生局，北京市發展和改革委員會，北京市財政局.北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃[Z].京衛婦社字〔2006〕2 號.2006.

5 衛生部關于印發《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3577/201105/51780.htm.

6 Allen J,Gay B,Crebolder H，et al.The European definition of general practice/family medicine[EB/OL].http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definition%202nd%20ed%202005.pdf.

7 家庭醫生服務流于“數字游戲”[EB/OL].http://epaper.jinghua.cn/html/2012-12/03/content_1919465.htm.

8 潘雪鳳，劉宇婷.社區衛生服務中全科團隊的構建[J].中國全科醫學，2009，12(7)：1240-1242.

9 靳婕，周穎清.全科團隊服務模式下社區護士與全科醫生工作內容的研究[J].中國全科醫學，2011，14(12)：3899-3902.

10 NHS Confederation.Investing in general practice-the new general medical services contract[EB/OL].http://www.nhsemployers.org/SiteCollectionDocuments/gms_contract_cd_130209.pdf.

11 Future of Family Medicine Project Leadership Committee.The future of family medicine:A collaborative project of the family medicine community[J].Annfammed,2004,2(suppl1):S3-32.

12 Standards for general practices[EB/OL].http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/PracticeSupport/StandardsforGeneralPractices/Standards4thEdition.pdf.